Les traitements d'aujourd'hui

      I. Les différents stades du cancer du poumon

      Une fois le cancer identifié, on parlera de son stade. La stadification permet de décrire ou de classer un cancer selon l’étendue de la maladie. L’étendue comprend la taille de la tumeur et son emplacement dans le corps.  

            A. Classification TNM

• Le T signifie tumeur. Il décrit la taille de la tumeur principale. Il indique aussi si la tumeur a envahi d’autres parties de l’organe atteint de cancer ou des tissus entourant l’organe. T est habituellement classé de 1 à 4. Un numéro plus élevé signifie que la tumeur est plus grosse. Cela peut aussi vouloir dire que la tumeur s’est développée plus en profondeur dans l’organe ou les tissus voisins.
• Le N signifie ganglions lymphatiques. Il décrit la propagation du cancer aux ganglions lymphatiques entourant l’organe. Un ganglion lymphatique est le lieu de production des anticorps et des lymphocytes qui combattent les infections.  N0 signifie que le cancer ne s’est propagé à aucun ganglion lymphatique voisin. N1, N2 ou N3 signifie que le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques et peut aussi révéler le nombre de ganglions lymphatiques qui sont atteints par le cancer ainsi que leur taille et leur emplacement.
• Le M signifie métastases, il décrit la propagation du cancer à d’autres parties du corps par le sang ou le système lymphatique. M0 signifie que le cancer ne s’est pas propagé à d’autres parties du corps. M1 signifie que le cancer s’est propagé à d’autres parties du corps.

         a. Stade clinique

   Le stade clinique est établi avant le traitement. Il se base sur les résultats d’examens et de tests, comme les examens d’imagerie, effectués lorsque l'on détecte le cancer. Les médecins choisissent souvent le traitement en fonction du stade clinique. On l'indique par un « c » minuscule devant les lettres TNM dans certains rapports médicaux.

         b. Stade pathologique

   Le stade pathologique se base sur les résultats de tests et d’examens effectués quand on détecte le cancer et sur ce que l’on apprend lors de la chirurgie. Il offre plus d’informations sur le cancer que le stade clinique. On indique le stade pathologique par un « p » minuscule devant les lettres TNM dans le rapport de pathologie.

            B. Classification TNM des tumeurs bronchiques

         a. T: Tumeurs primitives

• TX: Tumeur primitive ne pouvant être évaluée ou tumeur prouvée par la présence de cellules malignes dans les crachats ou les sécrétions broncho-pulmonaires mais non visibles aux examens radiologiques et endoscopiques
• T0: Pas de tumeur primitive retrouvée
• Tis: Carcinome in situ
• T1: Tumeur de 3 cm ou moins dans sa plus grande dimension, entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, sans signe d’envahissement plus proche que la bronche lobaire.
• T2: Tumeur ayant l'une des caractéristiques de taille ou d’extension suivantes :
  - Plus de 3 cm dans son plus grand diamètre
  - Atteinte de la bronche souche, à 2 cm ou plus de distance de la carène
  - Envahissement de la plèvre viscérale  
• - Associée à une atélectasie ou à une pneumopathie obstructive qui s’étend à la région hilaire mais pas à l’ensemble du poumon
• T3: Tumeur quelle que soit sa taille avec extension directe soit à la paroi thoracique (y compris les tumeurs de l’apex), au diaphragme, à la plèvre médiastinale ou au feuillet pariétal du péricarde; ou tumeur de la bronche souche située à moins de 2 cm de la carène sans l’envahir; ou associée à une atélectasie ou à une pneumopathie obstructive intéressant l’ensemble du poumon  
• T4: Tumeur quelle que soit sa taille envahissant soit le médiastin, le coeur, les gros vaisseaux, la trachée, l’oesophage, le corps vertébral,la carène; nodule(s) satellite(s) séparé(s) dans le même lobe; tumeur associée à un épanchement pleural malin.    

         b. N: Ganglions

• NX: Atteinte ganglionnaire régionale ne pouvant être établie
• N0: Aucune atteinte métastatique des ganglions régionaux
• N1: Métastases aux ganglions péribronchiques ou hilaires homolatéraux, y compris par extension directe
• N2: Métastases aux ganglions médiastinaux homolatéraux ou sous-carénaires
• N3: Métastases dans les ganglions médiastinaux controlatéraux, les ganglions hilaires contro-latéraux, les ganglions scalènes homolatéraux ou controlatéraux ou les ganglions sus-claviculaires

         c. M: Métastases:

• MX: Atteinte métastatique ne pouvant être établie
• M0: Aucune métastase à distance
• M1: Métastases à distance, y compris nodule(s) dans un autre lobe (homolatéral ou controlatéral)

            C. Regroupement des stades 

      Les médecins utilisent la classification TNM pour assigner un stade global variant de 0 stades pré-cancéreux à 4. Pour les stades 1 à 4, on utilise souvent les chiffres romains I, II, III et IV. En général, plus le numéro du stade est élevé, plus le cancer s’est propagé. Ces stades prennent en compte, entre autres :

• La taille de la tumeur ;
• L’étendue du cancer dans les poumons 
• L’atteinte ou non de structures voisines de la zone où est localisée la tumeur (par exemple, la plèvre, le médiastin, le cœur) ;
• L’atteinte ou non des ganglions lymphatiques par des cellules cancéreuses;
• La présence ou non de métastases dans d’autres parties du corps;

      Pour la plupart des types de cancer, les stades signifient ce qui suit :

• Stade 0 : C’est un cancer in situ ou bien un changement précancéreux;
• Stade I : C’est un cancer localisé dont la taille est inférieure ou égale à 4 cm, sans atteinte ganglionnaire régionale et sans métastase         
• Stade II : C’est un cancer localisé dont la taille est supérieure à 5 cm et/ou qui présente une atteinte ganglionnaire intra-pulmonaire, péri-bronchique ou hilaire, sans atteinte ganglionnaire régionale et sans métastases          
• Stade III : C’est un cancer localement avancé en raison d'une atteinte ganglionnaire médiastinale et/ou de l’envahissement du médiastin ou de la paroi thoracique      
• Stade IV : C’est un cancer qui s’associe à au moins une métastase.

   II. Cancer du poumon: quels traitements?

      Il existe trois types de traitements qui sont utilisés en première lieu pour traiter les cancers du poumon : la chirurgie, la radiothérapie et les traitements médicamenteux qui sont la chimiothérapie conventionnelle, les thérapies ciblées et l'immunothérapie. Ils peuvent être pratiqués seuls ou associés les uns aux autres. Selon l’individu, les traitements du cancer ont pour but(s) de ralentir le développement de la tumeur ou des métastases ainsi que de les supprimer; mais aussi de réduire le risque de récidive et de prévenir et traiter les symptômes et les complications engendrés par la maladie pour assurer la meilleure qualité de vie possible.

             A. Cancer du poumon: le choix des traitements 

     Le choix des traitements est adapté au cas de chaque individu. Il dépend des caractéristiques du cancer dont il est atteint : le lieu où il est situé, son type histologique c’est-à-dire le type de cellules impliquées et son stade donc son degré d’extension.  Le choix des traitements peut être guidé par :  

• La présence ou non d’une altération moléculaire dans la tumeur. Il s’agit d’une anomalie survenue au niveau d’un gène (par exemple, la mutation EGFR, récepteur du facteur de croissance épidermique)
• L’expression ou non d’une protéine particulière à la surface des cellules tumorales (par exemple PD-L1).

      Ces caractéristiques sont déterminées grâce aux examens du bilan diagnostic. C'est a dire l'âge, les antécédents médicaux et chirurgicaux, l'état de santé global, les contre-indications éventuelles à certains traitements, ainsi que les souhaits du patient.

         a. Une concertation pluridisciplinaire

      La situation du patient est discutée au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire. On parlera de réunion pluridisciplinaire car elle  rassemble au moins trois médecins de spécialités médicales différentes : pneumologue, chirurgien, oncologue médical, oncologue radiothérapeute, anatomopathologiste, radiologue… En tenant compte des spécificités de la situation et en s’appuyant sur des outils d’aide à la décision, les médecins établissent une proposition de traitements. Ils peuvent aussi proposer de participer à un essaie clinique.

         b.Consultation d'annonce 

     Lors d’une consultation spécifique, appelée consultation d'annonce, le médecin explique les caractéristiques de la maladie. Il présente la proposition de traitement retenue, les bénéfices attendus et les effets indésirables possibles. Les modalités de la proposition de traitement sont décrites dans un document appelé programme personnalisé de soins.

            C. Participer a un essaie clinique 

      L’équipe médicale peut vous proposer de participer à un essai clinique. Les essais cliniques sont des études scientifiques menées avec la participation de patients. Les cancers du poumon font l’objet de nombreuses études qui visent notamment à : 

• tester de nouveaux traitements anticancéreux (médicaments de chimiothérapie conventionnelle, de thérapie ciblée, d’immunothérapie spécifique…) ;
• rechercher de nouvelles altérations moléculaires dans les cellules des tumeurs  ;
• évaluer différentes façons d’utiliser les traitements existants, notamment pour améliorer leur efficacité ou réduire leurs effets indésirables; 
• évaluer l’efficacité de certains examens d’imagerie médicale.

      Chaque essai clinique a un objectif précis. Pour y participer, les patients doivent répondre à un certain nombre de critères, appelés critères d’inclusion. Les essais cliniques sont indispensables pour faire progresser la recherche. C’est grâce à ces études que des avancées sont réalisées en matière de traitements contre les cancers. Dans certains cas, un essai clinique peut permettre d’accéder à un nouveau traitement.

      III. Chirurgie du cancer du poumon

      La chirurgie du cancer du poumon a pour objectif d’enlever la tumeur dans son intégralité. L’intervention est associée à un curage ganglionnaire, qui consiste à retirer les ganglions lymphatiques qui drainent la zone où se situent les poumons.

            A. Indication          

         a. Les cancers bronchiques non à petites cellules

       La chirurgie est le traitement de référence des stades localisés c'est-à-dire I et II, pour les patients dits opérables ce qui correspond dans un état général suffisant pour supporter l’opération.  

      Pour les stades localement avancés c'est-à-dire III, le recours à la chirurgie dépend de la possibilité ou non d’enlever complètement la tumeur. Pour les stades IIIA, lorsque la tumeur peut être totalement enlevée et que le patient est opérable, une chirurgie peut être proposée. 

       Pour les stades IIIB, la chirurgie ne s’applique qu’à quelques cas particuliers. 

      Les stades métastatiques (IV) ne relèvent pas de la chirurgie, sauf certain cas très spécifiques.

         b. Les cancers bronchiques à petites cellules

      Dans ce cas là, la chirurgie ne concerne que des formes exceptionnelles très localisées.

            B. La préparation à l'intervention  

      Deux consultations sont programmées quelques jours avant l’intervention, d’une part avec le chirurgien et d’autre part avec l’anesthésiste. Un bilan préopératoire doit également être réalisé.

         a. La consultation avec le chirurgien

      Le chirurgien explique les objectifs de l’opération, la technique qu’il va utiliser, les suites opératoires et les complications possibles. Il indique également la durée probable de l’intervention.

      Lors de cette consultation, le chirurgien peut demander de signer un consentement afin qu’un échantillon de la tumeur et de sang fasse l’objet d’une analyse génétique. Cet échantillon peut être conservé après l’opération dans une bibliothèque de tumeurs (tumorothèque), en vue de recherches ultérieures.

         b. La consultation avec l’anesthésiste

      L’intervention est réalisée sous anesthésie générale c'est-à-dire dire que le patient est endormi complètement. La consultation avec l’anesthésiste permet d’évaluer les risques liés à l’anesthésie, en prenant en compte les antécédents médicaux et chirurgicaux.

          c. Le bilan préopératoire

      Avant l’opération chirurgicale, le patient doit être soumis à un certain nombre d’examens. Le bilan préopératoire est recommandé par les experts, celui-ci comporte principalement deux objectifs:

• Ne pas retarder une transfusion sanguine (si une transfusion devait être pratiquée en urgence au décours de l'intervention)
• Dépister un trouble de la coagulation, afin de prévenir tout risque de saignement. Le terme de coagulation correspond à l'ensemble des phénomènes permettant d'arrêter une hémorragie.     

         d. Une réhabilitation générale préopératoire

      La réhabilitation générale préopératoire a pour but d’optimiser la chirurgie et de réduire les complications post-chirurgicales. Elle est basée sur différentes évaluations qui sont réalisées avant l’opération, si cela ne l’a pas déjà été fait depuis le diagnostic du cancer. Elles concernent différentes caractéristiques du patient:

• La dépendance au tabac;
• L'état nutritionnel ;
• L'état bucco-dentaire ;
• L’encombrement des bronches par des sécrétions ;
• L’altération des capacités physiques;
• Selon l'âge, une évaluation gériatrique.

      En fonction des résultats de ces évaluations, un accompagnement et des soins particuliers peuvent  être proposés avant l’opération.

            C. Les différents types d'intervention

      Il existe trois grands types d’interventions : la lobectomie, la pneumonectomie et la segmentectomie. Elles se distinguent par le volume de poumon enlevé. Le choix d’un type d’intervention plutôt qu’un autre est fait en fonction de la taille de la tumeur, de sa localisation, de son éventuelle propagation aux ganglions lymphatiques et aux structures avoisinantes, des résultats du bilan respiratoire, de l' âge et d'éventuels autres problèmes de santé ou maladies du patient. Ces interventions chirurgicales sont réalisées sous anesthésie générale. Elles durent en moyenne deux heures.

          a. La lobectomie

      C’est actuellement l’intervention la plus réalisée en chirurgie du cancer du poumon.La lobectomie est une opération chirurgicale qui consiste à enlever le lobe du poumon où siège la tumeur. Les ganglions lymphatiques correspondants sont aussi retirés. Cela permet de réduire le risque de récidive locale et de déterminer, si après l’analyse des ganglions un traitement complémentaire est nécessaire.

      Dans certains cas, deux lobes contigus du poumon droit sont enlevés : on parle de biobectomie. 

           b. La pneumonectomie

      La pneumonectomie est une intervention aujourd’hui peu fréquente. Elle consiste à enlever la totalité du poumon où siège la tumeur. On parle aussi de résection totale d’un des deux poumons. Les ganglions lymphatiques sont aussi retirés. De plus, tout comme la lobectomie le curage ganglionnaire permet de limiter le risque de récidive locale et de déterminer, après l’analyse anatomo-pathologie des ganglions, si un traitement complémentaire est nécessaire.

      Après une lobectomie ou une pneumonectomie, l’organisme compense l’espace laissé vacant par la chirurgie ce qui permet de restaurer de façon naturelle et progressive un certain équilibre dans le thorax.

         c. La segmentectomie

      Au lieu de retirer un lobe entier, le chirurgien n’enlève qu’un ou plusieurs segments du poumon. La segmentectomie est réservée aux tumeurs de toute petite taille (2 centimètres ou moins) sans atteinte des ganglions lymphatiques et facilement accessibles car elle est situées à la périphérie des poumons. Elle peut aussi être utilisée pour opérer des patients âgés et fragiles ayant une mauvaise fonction respiratoire. Ces patients peuvent éventuellement bénéficier d’une chirurgie plus limitée appelée résection cunéiforme. Quand il est possible, un curage ganglionnaire est réalisé.

             D. Accéder à la tumeur     

      Une voie d’abord désigne le chemin utilisé par le chirurgien pour accéder à l’organe ou à la zone à opérer. Deux voies d’abord peuvent être utilisées pour opérer un cancer du poumon : la thoracotomie et la chirurgie thoracique vidéo-assistée.

         a. La thoracotomie

      Lors de la thoracotomie, le chirurgien ouvre la cage thoracique pour avoir une vision directe de l’intérieur du thorax. Le plus souvent, c’est une thoracotomie postérolatérale qui est réalisée. L’incision est faite dans le dos et sur le côté, juste en dessous de l’omoplate et entre deux côtes. Elle est, le plus souvent, de 10 à 15 centimètres mais peut être plus grande si nécessaire. 

         b. La chirurgie thoracique vidéo-assistée 

      La chirurgie thoracique vidéo-assistée , encore appelée chirurgie vidéothoracoscopique, est une alternative de plus en plus utilisée pour les stades localisés de cancers bronchiques non à petites cellules. Elle peut s’appliquer aux tumeurs de petite taille (de moins de 5 centimètres en général) sans extension aux ganglions lymphatiques, il s’agit d’une chirurgie moins invasive, qui repose sur des incisions plus courtes (moins de 5 centimètres) pour limiter les cicatrices et la durée d’hospitalisation. Cette chirurgie est réalisée, non pas par vision directe du chirurgien, mais par l’intermédiaire d’une mini-caméra qui est introduite par une des incisions.

            E. Que se passe-t-il après l'intervention ?

          a. Au réveil

      Une fois l’intervention terminée, le patients est amené en salle de réveil où l’équipe médicale et paramédicale continue d’assurer sa surveillance. Un ou deux drains sont mis en place dans la zone opérée pendant l’intervention. Ces tuyaux très fins permettent d’évacuer les liquides (sang, lymphe) qui peuvent s’accumuler au cours de la cicatrisation, mais aussi les fuites d’air temporaires, issues des zones opérées du poumon. Ces drains sont retirés sur décision du chirurgien dans les jours suivant l’opération. Une sonde fine dans le nez du patient permet de lui apporter de l’oxygène. Une perfusion placée dans une veine du bras permet d' hydrater et d’alimenter le patient. Une sonde urinaire est même parfois mise en place. Une kinésithérapie respiratoire est commencée dès le réveil, c’est un élément important pour éviter les complications pulmonaires, elle a pour but d' aider le patient à récupérer le plus rapidement possible ses fonctions respiratoires et à éviter l’encombrement des bronches par des sécrétions.

          b. Les effets indésirables      

      Les effets indésirables à court terme peuvent se manifester immédiatement après l’intervention ou quelques semaines plus tard. En général, ils sont temporaires. Certains sont communs à toute chirurgie et d’autres relèvent de la chirurgie thoracique.

• De la fatigue se fait ressentir, elle est due notamment à l’anesthésie et à la perte de sang, elle dépend de la façon dont l’individu a supporté l’intervention et des autres effets indésirables, elle doit être signalée, elle n’est pas forcément normale, surtout lorsqu'elle est importante, car elle est peut être le signe d’un autre effet indésirable plus grave.
• La cicatrice peut être douloureuse et s’infecter. Les bronches aussi peuvent être encombrées par des sécrétions. Une toux se développe, le patient peut être essoufflé pendant un effort, il peut aussi développer une pneumonie ou souffrir d’un abcès qui est une infection avec du pus  au niveau de sa paroi thoracique.
• Une paralysie récurrentielle ou paralysie du nerf récurrent peut survenir. Le nerf récurrent est un nerf qui commande la voix et la déglutition, il peut être lésé principalement lors du curage des ganglions lymphatiques, cela provoque une modification de la voix , qui devient plus grave et moins forte, parfois aussi des troubles de la déglutition. Ces difficultés à avaler peuvent entraîner des fausses routes (les aliments qui passent dans les voies respiratoires). La paralysie récurrentielle peut nécessiter le recours à un orthophoniste, elle peut aussi faire l’objet d’une intervention chirurgicale ou endoscopique sous anesthésie locale pour améliorer la voix du patient.

      Certains effets indésirables peuvent prolonger l'hospitalisation ou nécessiter une ré-hospitalisation. L’apparition de ces effets indésirables est surveillée pendant tout le temps de l’hospitalisation et au cours des consultations qui suivent. Selon le type de complications, un traitement adapté sera réalisé.

      IV. Traitements médicamenteux du cancer du poumon : chimiothérapie conventionnelle, thérapies ciblées et immunothérapies spécifiques 

      Plusieurs types de traitements médicamenteux sont utilisés pour traiter les cancers du poumon après leur diagnostic : des médicaments de chimiothérapie conventionnelle, des thérapies ciblées, ainsi que des molécules d’immunothérapie spécifique.

                        thérapies ciblées    médicaments de chimiothérapies conventionnelles      immunothérapies 

            A.Les modes d'action      

      Les traitements médicamenteux contre le cancer sont des traitements généraux, dits aussi traitements systémiques, qui agissent dans l’ensemble du corps. Cela permet d’atteindre les cellules cancéreuses quelle que soit leur localisation, même si elles sont isolées et n’ont pas été détectées lors du diagnostic. La chimiothérapie conventionnelle, les thérapies ciblées et les immunothérapies spécifiques n’ont pas le même mode d’action.

         a. Les médicaments de chimiothérapie conventionnelle      

      La chimiothérapie est un traitement du cancer consistant à administrer des médicaments qui tuent les cellules cancéreuses ou qui limitent leur croissance. Les médicaments de chimiothérapie sont généralement administrés par perfusion lente dans une veine, mais parfois aussi par voie orale ou par perfusion directe dans les membres ou dans le foie, selon la localisation du cancer. Les cellules cancéreuses se divisent rapidement. Les médicaments de chimiothérapie agissent sur les mécanismes de la division cellulaire. Ils détériorent le matériel génétique des cellules, ce qui entrave la division cellulaire et donc la croissance de la tumeur. Malheureusement, des cellules saines qui se divisent rapidement sont aussi endommagées,  notamment les racines capillaires. Ceci explique que la perte des cheveux soit un effet secondaire fréquent de la chimiothérapie.

      La chimiothérapie peut être le seul traitement anticancéreux mis en place, mais elle est généralement couplée à une ou plusieurs autres thérapies. Il existe donc trois types de chimiothérapie: 

• Chimiothérapie néo-adjuvante: C'est une chimiothérapie administrée avant le traitement principal (opération ou radiothérapie) pour réduire la taille d’une tumeur afin qu’elle soit plus facile à traiter.
• Chimiothérapie adjuvante: C'est une chimiothérapie administrée après l’opération ou la radiothérapie dans le but d’éliminer les cellules cancéreuses restantes.
• Chimiothérapie radiothérapie: C'est une chimiothérapie administrée en même temps que la radiothérapie pour obtenir un effet renforcé.    

         b. Les thérapies ciblées  

      Les thérapies ciblées ont pour objectif de bloquer la croissance et la propagation de la tumeur, en interférant avec des anomalies moléculaires ou avec des mécanismes qui sont à l’origine du développement des cellules cancéreuses. Leur action consiste à bloquer la transmission de certaines informations au sein des cellules qui les conduisent à se diviser de façon anarchique. Les thérapies ciblées peuvent agir à différents niveaux de la cellule :

• Sur  les facteurs de croissance (messagers déclenchant la transmission d’informations au sein d’une cellule)
• Sur leurs récepteurs (permettant le transfert de l’information à l’intérieur de la cellule)
• Sur  des éléments à l’intérieur des cellules.

 Les différents niveaux de blocage des thérapies ciblées

      On sait que, lorsqu’une tumeur atteint une certaine taille, le réseau sanguin déjà existant n’est plus suffisant pour l’alimenter. La tumeur va alors mettre en place de nouveaux vaisseaux sanguins, qui diffèrent des vaisseaux normaux, pour s’assurer une bonne irrigation et permettre sa survie et sa croissance. Il s’agit de la néo-angiogenèse. Ces nouveaux vaisseaux peuvent également servir de porte d’entrée à la diffusion de métastases vers d’autres organes. Des thérapies ciblées, appelées antiangiogéniques, ont donc été développées pour empêcher la tumeur de former de nouveaux vaisseaux sanguins et ainsi limiter son développement.

         c.  Les immunothérapies spécifiques      

      L’immunothérapie ne vise pas directement la tumeur. Elle agit principalement sur le système immunitaire du patient pour le rendre apte à attaquer les cellules cancéreuses. L’immunothérapie spécifique consiste à stimuler certaines cellules immunitaires pour les rendre plus efficaces ou à rendre les cellules tumorales plus reconnaissables par le système immunitaire. 

Elle repose principalement sur:

• Les anticorps monoclonaux. Un anticorps est une molécule dirigée spécifiquement contre une autre molécule, l'antigène. Un anticorps est dit monoclonal lorsqu'il a été produit, par une seule lignée de cellules. Ce sont donc des molécules naturellement produites par le système immunitaire en vue de déclencher une attaque ciblée sur un danger déjà rencontré. Rapidement, il est apparu qu'ils pouvaient non seulement repérer les cellules tumorales, mais aussi bloquer leur croissance.      
• Les inhibiteurs de points de contrôle, les tumeurs peuvent utiliser ces points de contrôle pour se protéger contre les attaques du système immunitaire. Cette thérapie par inhibiteur de point de contrôle immunitaire va permettre de bloquer les points de contrôle inhibiteurs et rétablir la fonction du système immunitaire      

            B. Traitements médicamenteux du cancer du poumon : les indications      

         a. Les cancers bronchiques non à petites cellules

• Pour le stade I dit localisé, la chimiothérapie conventionnelle n’est pas le traitement de référence. Dans certains cas particuliers, elle peut être prescrite avant une chirurgie. On parle alors de chimiothérapie néoadjuvante. Dans certains cas de stade I non opérables, une chimiothérapie conventionnelle peut être mise en place, en général en association à une radiothérapie conformationnelle, et parfois seule.
• Pour le stade II dit aussi localisé, une chimiothérapie conventionnelle est en général réalisée après la chirurgie. Dans certaines situations, une chimiothérapie néo-adjuvante peut être réalisée avant l’intervention chirurgicale. Une thérapie ciblée adjuvante après une chirurgie ne peut être proposée que dans le cadre d’un essai clinique. Dans certains cas de stade II non opérables, une chimiothérapie conventionnelle peut être mise en place, en général en association à une radiothérapie conformationnelle, et parfois seule.
• Pour le stade IIIA résécable et pour des patients opérable, une chimiothérapie conventionnelle dite adjuvante est en général administrée après la chirurgie. Dans certains cas, une chimiothérapie dite néo-adjuvante peut être réalisée avant la chirurgie.
• Pour les stade IIIA non résécable et stade IIIB avec un patient non opérable, l’association chimiothérapie conventionnelle et radiothérapie est le traitement de référence si l’état du patient le permet. Si possible, la radiothérapie est réalisée en même temps que la chimiothérapie. On appellera ce mélange une radio-chimiothérapie concomitante. Sinon, les traitements sont menés l’un après l’autre. 
• Pour les stades IIIA ou IIIB qui ne pourraient ni être opérés ni recevoir de radiothérapie, et dont la tumeur présenterait une altération moléculaire (mutation), une thérapie ciblée adaptée est administrée.
• Pour le stade IV c'est-à-dire métastatique, une thérapie ciblée seule est le traitement de référence des patients dont la tumeur présente une altération moléculaire particulière. Des immunothérapies spécifiques peuvent désormais être proposées.

          b. Les cancers bronchiques à petites cellules

    Pour les stade I et II localisé mais aussi stade III irradicable, une chimiothérapie conventionnelle associée à une radiothérapie est le traitement de référence. En général, la chimiothérapie et la radiothérapie ont lieu en même temps. Et si le patient ne peut le supporter, les traitements sont réalisés l’un après l’autre. 

      Pour les stades III non irradicable et le stade IV, la chimiothérapie conventionnelle seule est le traitement de référence.

           C. Les médicaments utilisés    

     Les modalités de traitement varient d’un patient à l’autre. Les médicaments employés et les doses administrées ainsi que le rythme des cures et la durée de traitement, sont different en fonction des caractéristiques du cancer et de la tolérance au traitement. C’est pourquoi le plan de traitement est déterminé au cas par cas.

         a. Les médicaments de chimiothérapie conventionnelle

      Une association de plusieurs médicaments de chimiothérapie conventionnelle correspond à ce que l’on appelle un schéma ou un protocole de chimiothérapie. Le schéma le plus utilisé pour traiter un cancer du poumon est à base de sel de platine (cisplatine, ou carboplatine en cas de contre-indication au cisplatine), administré par perfusion intraveineuse. Dans le cancer bronchique non à petites cellules, on parlera de bithérapie car le sel de platine est habituellement associé à l’un des médicaments de chimiothérapie conventionnelle suivants :

Paclitaxel:  C₄₇H₅₁NO₁₄;         

Docetaxel:  C₄₃H₅₃NO₁₄ 

     Gemcitabine: C₉H₁₁F₂N₃O₄

    Vinorelbine: C₄₅H₅₄N₄O₈ 

Pémétrexed: ‎C₂₀H₂₁N₅O₆ 

             C. Les médicaments de thérapies ciblés

      Les médicaments de thérapie ciblée actuellement utilisés dans certaines situations, dans le cancer bronchique non à petites cellules, sont : 

• des inhibiteurs de tyrosine kinase : erlotinib en comprimés , gefitinib en comprimés, afatinib en comprimés, crizotinib en gélules;    

• un anticorps monoclonal anti-angiogénique tel le bevacizumab en voie injectable.

         a.Les inhibiteurs de tyrosine kinase 

      Un inhibiteur de tyrosine kinase est une thérapie ciblée qui agit en bloquant des enzymes connues sous le nom de tyrosine kinases. Ces enzymes sont impliquées dans la croissance et le développement des cellules. En bloquant ces tyrosines kinases, les inhibiteurs contribuent à limiter la division et le développement des cellules cancéreuses. Les inhibiteurs de tyrosine kinase ne sont prescrits que dans certains cas de cancer bronchique non à petites cellules, lorsque la tumeur est porteuse de certaines altérations moléculaires.

         b.Un anticorps monoclonal anti-angiogénique

      Un anticorps est une protéine fabriquée par le système de défense de l’organisme, le système immunitaire. Son rôle est de repérer et de neutraliser certaines substances étrangères comme les virus, les bactéries, mais aussi les cellules anormales ou cancéreuses. Pour les neutraliser, l’anticorps se fixe sur une molécule, l’antigène présent sur la surface de la substance étrangère ou de la cellule anormale ou cancéreuse,  permet son élimination par le système immunitaire. Grâce à la recherche médicale, des anticorps monoclonaux « anticancer » ont pu être fabriqués. Ces anticorps ont la capacité de bloquer certains mécanismes spécifiques de croissance des cellules cancéreuses ou de repérer la cellule cancéreuse elle-même pour qu’elle soit détruite. 

       Le bevacizumab est un anticorps monoclonal dit anti-angiogénique. C’est un type de thérapie ciblée. Il agit contre l’angiogenèse, c’est-à-dire contre la formation de nouveaux vaisseaux sanguins par une tumeur maligne. Ce type de médicament prive ainsi la tumeur des éléments dont elle a besoin pour se développer, l’oxygène et les nutriments qui se trouvent dans le sang.  L’anti-angiogénique est prescrit en association avec la chimiothérapie conventionnelle.

            D. Les immunothérapies spécifiques

      Deux immunothérapies spécifiques sont aujourd’hui utilisées dans certaines situations, dans le cancer bronchique non à petites cellules. Il s’agit d’inhibiteurs de point de contrôle :    

• pembrolizumab en voie injectable ;    

• nivolumab en voie injectable aussi.

L’inhibiteur de point de contrôle est administré seul. Tous ces médicaments sont cités suivant le nom de la substance active qu’ils contiennent et qui peut être reconnue à travers le monde. C’est la dénomination commune internationale.Les inhibiteurs de points de contrôle sont également des anticorps monoclonaux mais ils ont une action différente des anticorps monoclonaux anti-angiogénique, c’est pourquoi on les classe parmi les immunothérapies spécifiques.

      L’immunothérapie spécifique a pour objectif de rétablir une réponse immunitaire efficace qui permet au système immunitaire de s’attaquer aux éléments anormaux ou étrangers à l’organisme. Pour cela, elle va agir sur des perturbations qui interviennent dans les cellules tumorales ou leur environnement. La tumeur a la capacité de « freiner » le système immunitaire. Des médicaments d’immunothérapie spécifique lèvent ces freins. Autrement dit, ils déverrouillent le système immunitaire. Dans le cancer du poumon, le pembrolizumab et le nivolumab permettent de bloquer la protéine PD-1, point de contrôle situé sur certaines cellules du système immunitaire (certains globules blancs appelés lymphocytes). Ce blocage empêche le PD-1 d’interagir avec une autre protéine située sur les cellules tumorales (PD-L1), ce qui permet d’augmenter l’activité des lymphocytes dirigés contre les cellules tumorales.

            E.Traitements médicamenteux du cancer du poumon : en pratique 

      Le déroulement du traitement est soigneusement planifié par l’équipe médicale en fonction de la situation. La durée totale du traitement est variable selon les molécules prescrites. Le traitement se déroule soit :   

• par cures successives pendant une durée déterminée, pour la chimiothérapie conventionnelle et pour l’anti-angiogénique ;
• par cures successives pendant une durée indéterminée, pour les immunothérapies spécifiques (inhibiteurs de point de contrôle); 
• de manière continue tous les jours pendant une durée indéterminée, pour les thérapies ciblées de type comme les inhibiteurs de tyrosine kinase.

      Au total, quatre à six cures sont nécessaires pour le cancer bronchique non à petites cellules en présence de métastases. Pour les formes localement avancées, en particulier non résécables et non opérables, deux à quatre cures sont menées. Dans le cancer bronchique à petites cellules, quatre à six cures de chimiothérapie conventionnelle doivent être administrées toutes les trois à quatre semaines. Chaque cure est suivie d’une période de repos.

      Avant chaque cure, un examen clinique et des examens de sang sont réalisés pour vérifier que l'état de santé du patient permet de poursuivre le traitement. En cas d’anomalies, comme une baisse importante du nombre de globules blancs ou une insuffisance rénale, le traitement peut être reporté ou modifié. La prise d’une thérapie ciblée nécessite aussi une surveillance biologique et clinique, adaptée en fonction du médicament reçu. Les immunothérapies spécifiques s’administrent en perfusion intraveineuse :    

• pendant 30 minutes toutes les 3 semaines pour le pembrolizumab ;
• pendant 60 minutes toutes les 2 semaines pour le nivolumab.

     Certains protocoles de traitement peuvent se composer uniquement de médicaments administrés par voie orale et sont pris sur plusieurs jours, à domicile.

         a.La pose d’une chambre implantable

      Administrer les traitements médicamenteux dans des petites veines comme celles du bras peut être difficile. Elles sont fragiles et les injections répétées peuvent devenir douloureuses. Pour le traitement intraveineux, la pose d’une chambre implantable percutanée  est recommandée, voire indispensable pour certains produits.

      Ce dispositif est composé d’un petit boîtier, la chambre implantable, et d’un tuyau souple et fin, un cathéter. Il est entièrement placé sous la peau, au cours d’une courte intervention chirurgicale sous anesthésie locale. Le boîtier est placé en haut du thorax et relié au cathéter, lui-même placé dans une veine. Après l’intervention, une radiographie du thorax est réalisée pour vérifier que le dispositif est positionné correctement. À chaque perfusion, les médicaments sont injectés directement dans la chambre implantable, à travers la peau. Un anesthésique local (en crème ou en patch) peut être appliqué une heure avant la perfusion. Ce système limite les douleurs liées aux piqûres répétées car celles-ci sont beaucoup moins profondes. La chambre implantable reste en place pendant toute la durée du traitement et permet d’avoir une activité physique normale.

      Lorsque le dispositif n’est plus utile, il est enlevé, après la fin des traitements, lors d’une courte intervention chirurgicale sous anesthésie locale.

         a.La pose d’un cathéter central inséré dans le bras

      Un autre type de cathéter peut être proposé pour les perfusions de traitements médicamenteux. Il s’agit d’un cathéter qui est inséré dans une veine du bras et qui est poussé vers une grosse veine située près du cœur. On l’appelle cathéter central inséré par voie périphérique. La pose de ce cathéter se fait sous anesthésie locale par un radiologue. La veine du bras est repérée sous échographie. Une radiographie permet de contrôler le bon positionnement du cathéter après sa pose. Le cathéter est visible au niveau du bras. C’est à cet endroit qu’il sort du corps. Il est fixé par quelques points de suture puis protégé par un pansement. Par l’embout du cathéter, il est possible non seulement d’injecter le traitement médicamenteux anticancéreux, mais aussi d’autres types de traitements, et d’effectuer des prélèvements de sang.

         c. Les effets indésirables possibles      

      Les effets indésirables des traitements médicamenteux, encore appelés effets secondaires, varient selon les médicaments utilisés, les dosages et les personnes. Les médicaments de chimiothérapie détériorent les cellules qui se divisent rapidement. Malheureusement, les cellules saines présentes dans le sang, la bouche, l’intestin, le nez, les ongles, le vagin et les racines capillaires se divisent rapidement elles aussi, et peuvent donc aussi être affectées. Les effets secondaires de la chimiothérapie sont donc associés aux dégâts causés à ces cellules. Les effets secondaires suivants peuvent survenir :

• Fatigue;
• Perte de cheveux;
• Anémie, saignements et ecchymoses dus à l’endommagement des cellules hématopoïétiques;
• Infections;
• Constipation et/ou diarrhée, nausées et vomissements;
• Perte d’appétit;
• Problèmes au niveau de la bouche, de la langue et de la gorge (lésions, douleur à la déglutition);
• Problèmes nerveux et musculaires (insensibilité, picotements, douleurs);
• Altérations de la peau et des ongles (peau sèche, altération de couleur);
• Problèmes de foie et de vessie;
• Variations de poids;
• Confusion et troubles de la mémoire;
• Humeurs changeantes;
• Changements d’ordre sexuels;
• Infertilité;
• Altérations de l’acuité visuelle;
• Altérations de l’ouïe.
  

      V. Radiothérapie du cancer du poumon

      La radiothérapie est un traitement localisé des cancers. Elle utilise des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses en les empêchant de se multiplier. Ces rayonnements (appelés aussi rayons ou radiations) sont dirigés avec précision, sous forme de faisceaux, sur la zone à traiter. Ils visent, à travers la peau, soit la tumeur et les ganglions lymphatiques voisins, soit le lit tumoral (c’est-à-dire la région où se trouvait la tumeur avant l’intervention chirurgicale), soit des métastases. La radiothérapie a pour but de détruire les cellules cancéreuses tout en préservant le mieux possible les tissus sains et les organes avoisinants, dits organes à risque (cœur, œsophage, moelle épinière…).

            A.Les techniques de traitement      

      Il existe différentes techniques de radiothérapie : la radiothérapie conformationnelle en trois dimensions et la radiothérapie stéréotaxique. Avant de démarrer la radiothérapie, l’oncologie radiothérapeute explique le principe, les objectifs et la technique qu’il va utiliser au patient. Il l'informe également sur les effets indésirables possibles et les solutions qui existent pour les anticiper ou les limiter.

         a.La radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (3D)

      La technique de traitement plus utilisée pour traiter les cancers du poumon est la radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (3D). Il s’agit d’une radiothérapie externe. Cette technique consiste à faire correspondre le plus précisément possible  le volume de la zone à traiter et le volume sur lequel vont être dirigés les rayons. Elle utilise des images en 3D de la zone à traiter et des organes avoisinants, obtenues par scanner, parfois associées à d’autres examens d’imagerie médicale comme par exemple un IRM. Des logiciels simulent virtuellement, toujours en 3D, la forme des faisceaux d’irradiation et la distribution des doses à utiliser pour s’adapter au mieux au volume de la tumeur ou de la zone à traiter. Cette technique permet de délivrer des doses efficaces de rayons en limitant l’exposition des tissus sains. Parfois, la technique utilisée est la radiothérapie conformationnelle asservie à la respiration. Il s’agit de prendre en compte les mouvements de la respiration pendant l’irradiation du thorax. Il existe plusieurs solutions :

• Le médecin demande à bloquer la respiration du patients quelques dizaines de secondes à un moment bien précis de l'inspiration à l’aide d’un spiromètre. Les rayons ne sont appliqués qu’à ce moment-là ;
• Le patient respire normalement et la tumeur ou la zone à traiter n’est irradiée que lorsqu’elle se présente devant les faisceaux d’irradiation;     
• Le patients respire normalement et ce sont les faisceaux d’irradiation eux-mêmes qui suivent les mouvements de la tumeur.

        b.La radiothérapie stéréotaxique

      La radiothérapie stéréotaxique est utilisée dans certaines situations pour traiter de très petites tumeurs du poumon et/ou des métastases dans le cerveau. Elle est notamment utile pour traiter des petites tumeurs profondes pour lesquelles il serait dangereux de réaliser une intervention chirurgicale. La radiothérapie stéréotaxique est une technique de radiothérapie de haute précision. Basée sur des microfaisceaux convergents, elle permet d’irradier à haute dose de très petits volumes en encerclant la tumeur ou la métastase.

      La radiothérapie stéréotaxique nécessite très peu de séances. Parfois, une seule suffit, lorsque la lésion concernée est une métastase située dans le cerveau. On parle alors aussi de radiochirurgie. Les mouvements de la respiration pendant l’irradiation stéréotaxique du thorax peuvent être limités par un système de compression du diaphragme mis en place avant chaque séance. La radiothérapie stéréotaxique peut aussi être asservie à la respiration. Il s’agit de prendre en compte les mouvements de la respiration pendant l’irradiation en les bloquant. Parfois il est nécessaire d’implanter dans la tumeur des repères métalliques appelés fiduciaires avant la radiothérapie stéréotaxique afin de pouvoir suivre les mouvements de la tumeur pendant l’irradiation.

            c.La thermo-ablation

      Le traitement par thermo-ablation n’est pas une radiothérapie, mais une alternative à la radiothérapie. Il permet de détruire une tumeur grâce à la chaleur que l'on appelle traitement par radiofréquence ou grâce au froid qui se nomme la cryoablation, encore appelée cryothérapie ou cryochirurgie. Une aiguille ou une sonde est insérée dans la tumeur à travers la peau. On parle donc de traitements percutanés. Un courant électrique générant de la chaleur ou un froid très intense à une température allant de moins 40 °C à moins 60 °C est appliqué dans l’aiguille. Ces traitements sont réalisés par un radiologue interventionnel spécialisé dans les traitements assistés par imagerie médicale, sous anesthésie générale.

            B.Les indications   

         a.Les cancers bronchiques non à petites cellules

• Pour les stades I et II dit localisés une radiothérapie peut être proposée à la place de la chirurgie lorsque l'état général du patient ou ses fonctions respiratoires ne permettent pas de l'opérer. La technique privilégiée est la radiothérapie stéréotaxique. En cas d’impossibilité, une radiothérapie conformationnelle, seule ou associée à une chimiothérapie conventionnelle, est prescrite. Un traitement par thermo-ablation (radiofréquence, cryoablation) est une autre option possible.
• Pour le stade IIIA opérable et résécable, la radiothérapie peut compléter l’intervention chirurgicale et la chimiothérapie conventionnelle. Une radiothérapie peut être proposée sur les sites ganglionnaires atteints par la tumeur au niveau du médiastin et/ou sur la paroi thoracique. Cette radiothérapie est réalisée, après la chirurgie, soit en même temps que la chimiothérapie soit après celle-ci.
• Pour les stades IIIA non résécable et les stades IIIB avec patients non opérable, il y a lieu de réaliser une radiothérapie associée à une chimiothérapie conventionnelle lorsque l'état général du patient ne permet pas une opération, mais permet de supporter une radiothérapie et une chimiothérapie. Si possible, la radiothérapie est réalisée en même temps que la chimiothérapie (radiochimiothérapie concomitante). Sinon, les traitements sont menés l’un après l’autre (radiochimiothérapie séquentielle). Une chimiothérapie seule, ou une radiothérapie seule, peut être proposée en cas de contre-indication à l’association des deux.
• Les stades IV ne font habituellement pas l’objet d’une radiothérapie. La radiothérapie est parfois utilisée pour traiter des métastases, notamment au niveau du cerveau.

         b.Les cancers bronchiques à petites cellules

• Pour les stade I et II et le stade III irradicable, le traitement de référence associe la radiothérapie conformationnelle du thorax et la chimiothérapie conventionnelle. En général, cette radiothérapie a lieu en même temps que la chimiothérapie. Les traitements sont dits concomitants. La radiothérapie débute le plus précocement possible, au plus tard la sixième semaine de chimiothérapie. Elle peut être monofractionnée, autrement dit une séance de rayons  par jour ou bifractionnée, autrement dit deux séances de rayons par jour. La radiothérapie et la chimiothérapie peuvent ne pas être réalisées en même temps, dans certains cas. Les traitements sont dits séquentiels.
• Pour les Stade III non irradiable  et stade IV, la radiothérapie conformationnelle du thorax n’est pas indiquée. 

            C.La radiothérapie du cancer du poumon en pratique

      Le déroulement d’une radiothérapie, qu’elle soit conformationnelle en 3D ou stéréotaxique, repose sur un travail d’équipe. Avant le traitement proprement dit, une radiothérapie comporte une étape de repérage aussi appelée simulation de la zone à traiter et une étape de calcul de la distribution de la dose appelée dosimétrie. C’est pourquoi il existe toujours un temps d’attente entre la prise de décision de la radiothérapie et le début effectif du traitement.

         a.Le repérage pour la radiothérapie conformationnelle

      L’oncologue radiothérapeute repère la cible à irradier, sur laquelle les rayons vont être dirigés et les organes à risque à protéger (cœur, œsophage, moelle épinière…). Pour cela, un scanner centré sur la zone à traiter est réalisé afin d’obtenir une image en trois dimensions (3D) de la tumeur et des organes voisins. Pendant ce repérage, la position du patient est soigneusement définie. Il devra la reprendre lors de chaque séance, pour cela, un marquage éphémère sur la peau ou des contentions spécialement adaptées à sa morphologie (cales, coques de mousse, matelas, etc.) sont réalisés.

         b.Le repérage pour la radiothérapie stéréotaxique

      Un cadre de stéréotaxie est nécessaire. Il s’agit d’un cadre métallique dont la forme varie en fonction de la zone à irradier. Apparaissant comme un repère fixe de comparaison lors d’examens d’imagerie médicale, il permet de déterminer avec précision la position et le volume de la zone à traiter, mais aussi de  faire reprendre la bonne position au patient avant chaque séance s’il y en a plusieurs. Pour traiter des tumeurs au niveau du poumon, on a recours à un matelas adapté à sa morphologie. De petits marqueurs métalliques (appelés fiduciaires) peuvent aussi être posés au niveau du poumon comme expliqué précédemment. 

         c.La dosimétrie

      Après le repérage, l’oncologue radiothérapeute détermine les types de rayons à utiliser, la dimension du ou des faisceaux et leur orientation pour irradier la tumeur ou la zone où elle était située,  en épargnant les organes voisins. Avec l’oncologue radiothérapeute, le physicien et le dosimétriste optimisent ensuite l’irradiation. C’est l’étape de dosimétrie. Cette étude informatisée permet de déterminer la distribution, autrement dit la répartition de la dose de rayons à appliquer à la zone à traiter. Le plan de traitement définitif établit notamment la dose totale et ses modalités de délivrance c'est-à-dire la dose,  le nombre par séance et la fréquence de celle-ci). La dose totale habituellement prescrite varie en fonction du type de cancer du poumon :

• Pour les cancers bronchiques non à petites cellules, elle est de 66 Gy ,répartis en  quatre à cinq séances par semaine et étalés sur cinq à sept semaines;
• Pour les cancers bronchiques à petites cellules, la dose totale de rayons au niveau du thorax est de 54 à 66 Gy lorsque la radiothérapie est monofractionnée autrement dit une séance par jour. Le traitement s’étend sur cinq à sept semaines. La dose totale est de 45 Gy lorsque la radiothérapie est bifractionnée autrement dit deux séances de rayons par jour. Le traitement s’étale alors sur trois à quatre semaines.   

      Le traitement débute en moyenne une dizaine de jours après le repérage et la dosimétrie.

         d.Le traitement

      La salle dans laquelle se déroule la radiothérapie est une pièce qui respecte les normes de protection contre les rayonnements ionisants. Une hospitalisation complète est possible :

• Si le patient est traité simultanément par chimiothérapie conventionnelle;
• Si son traitement est réalisé loin de son domicile;
• Ou si  son état général le nécessite.

      Lors de l'opération, les rayons sont dirigés de façon précise vers la région à traiter, l'individu ne doit en aucun cas bouger. Pendant la ou les séances, l'individu est seul dans la salle, mais il reste en lien continu avec les manipulateurs. Il peut communiquer avec eux par le biais d’un interphone et il est surveillé par une caméra vidéo. La salle reste éclairée pendant la séance. En cas de besoin, le traitement peut être immédiatement interrompu. Le temps de présence dans la salle de traitement est généralement de 15 minutes environ pour une radiothérapie conformationnelle et de 30 à 60 minutes pour une radiothérapie stéréotaxique. Le temps d’irradiation lui-même varie en fonction de la technique d’irradiation, de quelques minutes pour la radiothérapie conformationnelle à 45 minutes pour certaines techniques de stéréotaxie.

      L’appareil tourne autour du patient sans jamais le toucher. L’irradiation est invisible et indolore. Aucune sensation particulière ne sera ressentie. Il est désormais obligatoire de mesurer directement sur le malade la dose réelle de rayons qu'il recevra lors de la première ou de la deuxième séance, ainsi qu’à chaque modification du traitement. On parle de dosimétrie in vivo. Elle permet de s’assurer que la dose délivrée ne diffère pas de façon significative de la dose prescrite. 

         e. Le suivi

      Durant toute la durée du traitement, des consultations avec l’oncologue radiothérapeute sont programmées régulièrement. L’objectif est de s’assurer que le traitement se déroule dans les meilleures conditions. Des visites de contrôle sont également planifiées à l’issue de la radiothérapie.    

            D. Les effets indésirables possibles      

      En irradiant la tumeur ou la zone où elle était située, on ne peut pas éviter totalement d’irradier et donc d’altérer des cellules saines situées à proximité. C’est ce qui explique l’apparition des effets indésirables. Ils varient selon la zone traitée, la dose de rayons délivrée, la technique utilisée, l’effet cumulé des autres traitements, la sensibilité et l'état de santé général du patient. Le traitement est soigneusement planifié et administré de façon à les réduire le plus possible. Un suivi régulier permet de les détecter et de réajuster le traitement si nécessaire. On distingue :

• Les effets indésirables dits immédiats, qui se produisent pendant le traitement et les quelques semaines qui suivent. Ils sont souvent temporaires.
• Les effets indésirables dits tardifs, qui peuvent apparaître plusieurs mois après la fin du traitement, voire plus tard. Ils peuvent être durables, on parle alors de séquelles.

          a.Les effets indésirables immédiats

• Difficultés à avaler;                                                                        
• Rougeur de la peau;
• Pneumopathie;
• Nausées et vomissements;
• Fatigue.

         b.Les effets indésirables tardifs

      Les progrès des techniques de radiothérapie ont rendu les effets indésirables tardifs moins fréquents. Ils peuvent être de plusieurs types :

• Une douleur au niveau de la zone irradiée ;
• Une perte de souplesse de la peau sous la cicatrice s’il y a eu chirurgie ;
• Une gêne en avalant ;
• Une pneumopathie survenant trois à six mois après le traitement ;
• Une insuffisance respiratoire ;
• Des pathologies du cœur;
• Des troubles cognitifs en cas de radiothérapie du cerveau.

            E. Le Suivie après les traitements 

      Un suivi régulier est mis en place après les traitements. Il a pour objectifs de :

• Détecter, de manière précoce, tout signe de récidive ;
• Identifier tout effet indésirable à long terme ou tardif des traitements ;
• Apporter l’accompagnement nécessaire pour que le patient puisse arrêter de fumer ;
• Mettre en œuvre les soins de support nécessaires pour rétablir et/ ou préserver au mieux sa qualité de vie ;
• Détecter un éventuel second cancer primitif toujours possible c'est-à-dire une nouvelle tumeur située à un autre endroit du poumon initialement atteint ou dans l’autre poumon.

            F. Les soins palliatifs

      Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave, évolutive ou en phase terminale. Ils ont pour objectifs d’assurer à chaque personne les soins et l’attention nécessaires à son confort physique, son bien-être moral et psychologique et sa vie sociale. Au niveau physique, des soins et/ou des traitements permettent d’atténuer les douleurs et de soulager les autres symptômes liés à la maladie. Mais ils ne suppriment pas la cause de la maladie. La chirurgie, la radiothérapie et la  chimiothérapie conventionnelle, qui sont connues pour être des traitements curatifs c'est-à-dire pour guérir, peuvent aussi être des traitements palliatifs.

      Les soins palliatifs peuvent être mis en place à différentes périodes de la maladie. Une hospitalisation en unité de soins palliatifs peut ainsi permettre de soulager temporairement les patients avant un retour dans une unité de soins traditionnelle. Il s’agit des patients présentant des symptômes difficilement gérables en hospitalisation traditionnelle ou nécessitant un temps d’accompagnement important. Le personnel soignant et les bénévoles présents dans certaines structures de soins palliatifs accompagnent et soutiennent également les proches. 

      La demande de soins palliatifs peut être effectuée par l’équipe médicale. Elle est aussi parfois faite directement par le patient ou par un de ses proches. Dans ce cas, l’équipe de soins palliatifs n’interviendra qu’après en avoir informé l’équipe médicale qui suit le patient et qui, la plupart du temps, a donné un accord au préalable. L’orientation vers les différents dispositifs de soins palliatifs se fait en concertation entre les professionnels de santé, le patient et ses proches. 

      Les équipes mobiles et les unités de soins palliatifs sont composées :

• De médecins, spécialistes des traitements de la douleur et des symptômes ;
• D’infirmiers et/ou d’infirmières ;
• D’aides-soignantes ;
• D’auxiliaires de vie ;
• De kinésithérapeutes ;
• D’orthophonistes ;
• De psychomotriciens ;
• De psychologues

       Ces différents intervenants travaillent en concertation avec un rôle d’égale importance. Ils discutent entre eux et apportent leurs compétences pour permettre un accompagnement adapté au patient et à ses besoins. Ils interviennent en lien avec le médecin traitant.

EN RESUMER :

      I.Les cancers bronchiques non à petites cellules : principales possibilités de traitement

               A. Cancer localisé (stades I et II)

            a. Stade I et II opérable

      La chirurgie est le traitement de référence. Elle comprend le retrait de tout ou partie du poumon (rarement de tout le poumon) où se trouve la tumeur ainsi que le retrait des ganglions lymphatiques environnants. Dans certains cas, une chimiothérapie conventionnelle est réalisée avant et/ou après la chirurgie.

            b. Stades I et II non opérables

      La radiothérapie stéréotaxique est la technique privilégiée. Dans certains cas, une radiothérapie conformationnelle, seule ou associée à une chimiothérapie conventionnelle, peut être proposée, ou une chimiothérapie seule. Dans certaines situations, une thermo-ablation est réalisée.

                 B.Cancer localement avancé (stade III)

            a .Stade IIIA opérable et résécable

      Une chirurgie peut être proposée. Elle comprend le retrait de tout ou une partie du poumon où se trouve la tumeur ainsi qu’un curage ganglionnaire. Dans certains cas, elle peut être précédée d’une chimiothérapie conventionnelle. Une chimiothérapie est en général administrée après la chirurgie. Si la résection n’a pas été complète, la chirurgie peut être suivie d’une radiothérapie.

            b. Stade IIIA non résécable, stade IIIB et patient non opérable

      Le traitement consiste en une chimiothérapie conventionnelle associée à une radiothérapie. Une chimiothérapie conventionnelle seule ou une radiothérapie seule peut être proposée en cas de contre-indication à l’association des deux. Pour les patients qui ne pourraient pas recevoir une radiothérapie et dont la tumeur présenterait une altération moléculaire, une thérapie ciblée adaptée est administrée.

               C. Cancer métastatique (stade IV)

      Une thérapie ciblée seule est le traitement de référence des patients dont la tumeur présente une altération moléculaire particulière.

      La chimiothérapie conventionnelle seule est le traitement de référence des patients dont la tumeur ne présente pas une altération moléculaire particulière (par exemple, mutation de l’EGFR ou translocation ALK ou ROS1). Elle peut être associée à un anti-angiogénique dans certains cas. Dans certaines situations, le traitement initial peut être suivi par un second traitement dit de maintenance. Des immunothérapies spécifiques peuvent désormais être proposées. Celles-ci ciblent des récepteurs situés à la surface des cellules, appelés PD-1 ou PD-L1, et favorisent une réponse immunitaire contre les cellules tumorales.

      II.Les cancers bronchiques à petites cellules : principales possibilités de traitement

               A. Cancer localisé (stades I et II)

      L’association d’une chimiothérapie conventionnelle et d’une radiothérapie du thorax constitue le traitement de référence. Si le traitement est efficace, une radiothérapie de tout le cerveau est proposée pour prévenir le développement d’éventuelles micrométastases. La chirurgie est exceptionnelle.

               B. Cancer localement avancé (stade III)

            a. Stade III irradicable

   L’association d’une chimiothérapie conventionnelle et d’une radiothérapie du thorax constitue le traitement de référence. 

            b. Stade III non irradicable

      La chimiothérapie conventionnelle est le traitement de référence. 

               C. Cancer métastatique (stade IV)

      La chimiothérapie conventionnelle est le traitement de référence. Si le traitement est efficace, une radiothérapie de tout le cerveau peut être proposée pour prévenir le développement d’éventuelles micro-métastases.