La prévention et le dépistage

      I.Le dépistage 

      L'objectif du dépistage est de pouvoir diagnostiquer un cancer à un stade précoce, même s’il ne produit pas encore de symptômes, pour favoriser les chances de guérison. Dans certains cas, le dépistage peut permettre de détecter une lésion dite « précancéreuse » et d’agir préventivement pour éviter son évolution vers un cancer.  

      On ne sait pas encore dépister tous les types de cancer. Proposer un dépistage demande de réunir un  certain nombre de critères. Ces critères concernent : la maladie elle-même, il faut qu’elle soit fréquente et entraîne une mortalité importante, mais aussi qu’elle soit détectable à un stade auquel elle peut être soignée

          Par ailleurs, les cancers peuvent se dépister selon différentes modalités :

• on parle de dépistage « organisé » lorsque les pouvoirs publics invitent à intervalles réguliers une partie de la population à pratiquer régulièrement un examen bien précis ;
• on parle de dépistage « individuel » lorsque cette démarche est envisagée dans le cadre de la relation entre un patient et son médecin.

      Actuellement, les pouvoirs publics ont mis en place trois programmes de dépistage organisé :

• Le dépistage du cancer du sein : les femmes de 50 à 74 ans sont invitées, tous les deux ans, à se faire dépister (mammographie et examen clinique) ;
• Le dépistage du cancer colorectal : les hommes et les femmes de 50 à 74 ans sont invités, tous les deux ans, à réaliser à domicile un test de recherche de sang dans les selles ;
• Le dépistage du cancer du col de l’utérus (depuis 2018) : les femmes de 25 à 65 ans sont invitées, tous les trois ans, à se faire dépister.

      On peut donc remarquer que le dépistage du cancer du poumon n’existe pas encore réellement, cependant des études et des congrès sont réalisées à ce sujet.

         A. Les différents types de dépistages et les études correspondantes

            a. Dépistage par radiographie thoracique 

      Entre 1968 et 1989, environ six études ont été portées sur le dépistage par radiographie, portant sur 6000 à 55 000 sujets (en majorité des hommes fumeurs), ont été publiées. Ces études ont évalué la radiographie thoracique avec ou sans cytologie d'expectoration c'est-à -dire sans études des cellules vivantes, ou la radiographie seule à différents intervalles. Aucune différence de survie n’a été détectée entre les groupes de dépistage. Ces études comportaient cependant des défauts méthodologiques, et aucune n’avait comparé la radiographie à l’absence d’intervention. Au cours des dernières décennies, on a aussi observé une diminution du carcinome épidermoïde et une augmentation de l’adénocarcinome. Un bénéfice du dépistage par radiographie restait donc possible.

      Cette hypothèse a été explorée dans le Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer screening trial (PLCO), une étude, publiée en 2011, et portant sur 154 901 sujets, âgés de 55 à 74 ans, dont 52% de fumeurs ou ex-fumeurs. Dans le groupe dépistage, une radiographie thoracique était réalisée à l’inclusion puis une fois par an pendant trois ans. Le groupe contrôle était suivi par le médecin traitant. Le taux de dépistage positif était de 9% à l’inclusion et de 7% à trois ans. Comme attendu, l’incidence de cancer était fortement corrélée au tabagisme : 3/10 000 patients-années chez les non-fumeurs, 23/10 000 chez les ex-fumeurs et 83/10 000 chez les fumeurs actifs. L’incidence cumulée de cancer était similaire dans les deux groupes (20,1 et 19,2/10 000 patients-années,). La mortalité par cancer pulmonaire était semblable dans les deux groupes (14 et 14,2/10 000 patients-années), de même que la mortalité globale. Cette étude a confirmé que la radiographie thoracique n’est pas utile pour le dépistage du cancer pulmonaire.

            b. Dépistage par scanner thoracique a faible dose

      Au cours des vingt dernières années, plusieurs études ouvertes ont montré la capacité du scanner thoracique à détecter les cancers pulmonaires à un stade précoce. Des études randomisées étaient toutefois nécessaires. Quatre d’entre elles, comportant une analyse de mortalité, sont actuellement disponibles. Cependant l’étude américaine National Lung Screening Trial (NLST), publiée en 2011, est la plus importante. Elle a inclus 53 454 sujets, âgés de 55 à 74 ans, avec un tabagisme cumulé supérieur ou égale 30 paquets-années, actif ou stoppé depuis minimum 15 ans. Les sujets étaient partagés en deux groupes pour avoir un scanner thoracique à faible dose ou une radiographie thoracique une fois par an pendant trois ans. Le dépistage était considéré comme positif si un nodule non calcifié supérieur ou égale 4 mm au scanner ou de n’importe quelle taille à la radiographie était détecté. Le suivi était de 6,5 ans. Les résultats principaux sont résumés dans le tableau . 

      Le dépistage était positif chez 6,9% des sujets du groupe radiographie et 24% du groupe scanner. La mortalité par cancer pulmonaire était réduite de 20% et la mortalité globale réduite de 6,7% dans le groupe scanner. L’incidence cumulée de cancer pulmonaire était plus élevée de 13% dans le groupe scanner, suggérant un surdiagnostic. La distribution par stades au moment du diagnostic montrait davantage de stades I et moins de stades IV dans le groupe scanner. En prenant en compte les sujets qui ont participé à au moins un examen de dépistage et les pourcentages de décès dans les deux groupes (346/26 455 versus 425/26 232), le nombre de sujets devant être dépistés pour éviter un décès par cancer pulmonaire était de 1/[(425/26 232)-(346/26 455)] = 320.

Patiente de 67 ans, ancienne tabagique à 50 paquets par année  stoppés il y a cinq ans, qui présente un emphysème sévère.

      Un point faible de l’étude NLST est d’avoir comparé le scanner à la radiographie et non à l’absence d’intervention. Toutefois, l’étude PLCO ayant montré que le dépistage par radiographie était inefficace, on peut affirmer que le dépistage par scanner est plus efficace que l’absence d’intervention. D’autres points faibles sont le taux élevé de faux positifs c'est-à-dire que le résultat de l'examen est positif alors que le patient n'est pas réellement porteur de la maladie détectée ce qui entraîne le surdiagnostic. La mortalité chirurgicale, dans l’étude, n’était que de 1% alors que 4% sont normalement attendus, ce qui pourrait traduire une expertise élevée des centres investigateurs et sous-estimer les risques réels du dépistage. Enfin, les participants à l’étude différaient de la population générale de fumeurs par plusieurs caractéristiques (sujets plus jeunes, moins de fumeurs actifs, niveau socio-éducatif plus élevé), suggérant une meilleure santé globale, ce qui pourrait faire surestimer les bénéfices du dépistage.

      En France, l’Intergroupe francophone de cancérologie thoracique (IFCT), le Groupe d’oncologie de la Société de pneumologie de langue française (GOLF) et la Société d’imagerie thoracique (SIT) ont souhaité réunir un groupe d’experts de diverses disciplines concernées (pneumologues, chirurgiens thoraciques, radiologues, médecins généralistes et méthodologistes) dans le but de rendre disponible des réflexions générées par une analyse de la littérature récente. Ce groupe s’est posé un certain nombre de questions nées de la publication de cet essai et a cherché, en s’appuyant sur les données de la littérature, à répondre aux objections qui pouvaient naître quant à la réalisation d’un tel dépistage.

      De l’avis même de ses auteurs, l’étude NLST est insuffisante pour recommander dès maintenant le dépistage comme intervention de santé publique et de nombreuses questions se posent. Ces résultats sont-ils généralisables ? Le dépistage est-il réalisable à l’échelle d’une population ? Pendant combien d’années doit-il être poursuivi et à quelle fréquence ? 

      Les résultats de l’étude NLST ont cependant fait l’objet d’une large diffusion médiatique et ont été interprétés de manière diverse. Les experts du dépistage ont souligné la nécessité d’attendre les résultats d'autres études randomisées avant une application à la population.

      II. La prévention

         A. Ne pas fumer

      Le tabac arrive en tête de tous les facteurs de risque de cancers et constitue la première cause de mortalité évitable : le nombre annuel de décès liés au tabac en France est estimé à 78 000, dont 47 000 décès par cancer. L'arrêt du tabac est donc toujours bénéfique pour la santé, quelle que soit la quantité consommée et la durée de consommation. Plus on s'arrête tôt, plus vite l'on diminue son risque de cancer, en particulier du poumon. Des mesures ont était prises par le gouvernement pour diminuer celui ci. 

          B. Eviter l'alcool

      L’alcool est classé cancérigène par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC). Pour réduire efficacement ce risque, il est recommandé de limiter non seulement la quantité d'alcool bue à chaque occasion de consommation. Il faut 10 ans d’arrêt de la consommation d’alcool pour voir ce risque diminuer. Après 20 ans, il ne diffère plus significativement de celui des personnes qui n’ont jamais bu. Des lois ont été mises en place:

• L’interdiction de la vente d’alcool aux mineurs, en rendant l’accès à l’alcool moins facile, la loi tend à restreindre les occasions de boire pour les mineurs et ainsi de limiter l’impact de l’alcool sur les jeunes.
• La répression de l’ivresse publique, celle ci consiste à emmener une personne ivre qui se trouve sur la voie publique à l’hôpital ou dans une cellule de dégrisement, le temps qu’elle recouvre ses esprits. 
• Réglementer la consommation d’alcool au volant, c'est une mesure visant à protéger les conducteurs mais aussi les tiers qui pourraient être victimes d’accident. Les sanctions prévues sont sévères : amendes, prison et retrait du permis de conduire.

          C. Manger mieux 

      Prévenir le risque de certains cancers passe aussi par l'alimentation. Il est recommandé de limiter :

• La viande rouge (moins de 500 g par semaine) ;
• Les charcuteries ;
• Le sel : le sel de table, le sel de cuisson (les aliments conservés par salaison favorisent le cancer de l’estomac );

      Cependant d’autres comportements ont un effet protecteur contre les cancers comme les aliments à faible densité énergétique, comme les fruits et les légumes ainsi que les aliments qui sont riches en fibres (riz, pâtes, céréales…).

         D. Bouger plus

      La pratique quotidienne d’une activité physique permet de diminuer le risque de développer de nombreuses maladies chroniques, notamment les cancers. C’est aussi un moyen de limiter la prise de poids, autre facteur de risque de cancer. Toute activité physique (monter des escaliers, marcher, faire du vélo, nager…) durant au moins 30 minutes par jour permet de se maintenir en forme et de diminuer le risque de plusieurs cancers.

         E. Se protéger des rayons UV

      Pour toute activité en extérieur (de loisirs, sportive ou professionnelle), il convient d'adopter les bons réflexes :

• éviter de s’exposer au soleil entre 11h et 16h ;
• rechercher l’ombre ;
• sortir couvert ;
• renouveler fréquemment l’application de crème solaire haute protection anti-UVA et UVB ;
• surveiller sa peau.

      Les UV artificiels (bancs de bronzage) aussi sont dangereux pour la peau : leur usage est déconseillé, et interdit avant 18 ans.