Le cancer du poumon: Une meilleure chance de guérison pour aujourd'hui et pour demain?

       I – Introduction :

• Le cancer en général et certains chiffres en France
• Le cancer du poumon et certains chiffres en France 

      II – Développement:

         1- Cancer du poumon dans sa généralité:

• Explication du poumon et de son fonctionnement au sein du corps 
• De la cellule saine au cancer 
• Les différents types de cancers du poumon 
• Les causes et les facteurs de risques
• Les symptômes et le diagnostic 

         2- Les traitements d’aujourd’hui et de demain:

• La prévention et le dépistage
• Les traitements d’aujourd’hui
• L’avenir de la recherche 

      III- Conclusion

• Récapitulatif du cancer du poumon
• Réponse à la problématique 

            I. Emplacement des poumons

         L’Homme respire grâce à deux poumons situés à l'intérieur du thorax dans les cavités pleurales: le poumon droit et le poumon gauche. Ils sont indispensables à la vie de l'être humain car c'est eux qui permettent l'inspiration et l’expiration mais aussi de distribuer au sang les gaz de l'air inspiré. Ils prennent quasiment la totalité de l'espace à l'intérieur du thorax et sont entourés de la paroi thoracique, composée quant à elle des muscles et des côtes les entourant. Les deux poumons sont séparés entre eux, par le médiastin qui contient le cœur et d'autres organes de l'anatomie. Sous eux, se trouve le diaphragme qui est un muscle fin qui sépare la cavité thoracique de l'abdomen. Ce sont les os du thorax (sternum, côtes, etc.) qui permettent une partie des mouvements de la respiration. La cage thoracique est souple et se déforme lors des mouvements respiratoires. Les poumons chez l'homme pèsent environ 850g et chez la femme 750g. Chaque poumon est divisé en lobes ou sections:

• Le poumon gauche a 2 lobes. Le cœur s'appuie sur un creux dans le lobe inférieur.
• Le poumon droit a 3 lobes, il est légèrement plus large que le poumon gauche. 

      La trachée est la voie respiratoire en forme de tube qui se situe dans le cou et le thorax. Elle se divise ensuite en 2 tubes, appelés bronches souches. Elles rentrent chacune dans un poumon et finissent dans le hile. La plèvre est une membrane fine qui recouvre les poumons et la paroi thoracique. Elle permet de protéger les poumons comme si elle était un coussin protecteur. La plèvre produit un liquide qui agit comme un lubrifiant afin que les poumons puissent bouger sans aucun problème dans la cavité thoracique. Celle-ci se compose de 2 couches :

• Une couche interne qui s'appelle la plèvre viscérale et qui est une couche qui entourent le poumon.

• Une couche externe qui s'appelle la plèvre pariétale et qui est une couche qui tapisse la paroi thoracique.

     La région qui se trouve entre ces 2 couches est appelée espace pleural. Chaque bronche souche se divise en bronches plus petites, dont les parois possèdent des glandes menues et du cartilage. Ces bronches plus petites se divisent en plus petits tubes appelés bronchioles qui eux, ne possèdent ni glandes ni cartilage. A l'extrémité des bronchioles se trouvent des millions de minuscules sacs appelés alvéoles et autour de ces alvéoles, on trouve de très minuscules vaisseaux sanguins appelés capillaires. Les bronches quant à elles, sont tapissés de cellules présentant des prolongements semblables a des cheveux extrêmement fins appelés cils. 

        Les poumons produisent un mélanges de matières grasses et de protéines que l'on appelle surfactant pulmonaire. Le surfactant recouvre la surface des alvéoles ce qui rend leur expansion et leur contraction plus facile à chaque fois que l'on inspire et expire. Différents groupes de ganglions lymphatiques ont pour fonction la production des acteurs du système immunitaire dont la production d’anticorps, de cellules effectrices et de cellules mémoires. Ils font partie du système lymphatique qui évacuent le liquide qui se produit normalement dans les poumons. Il existe plusieurs types de ganglions dans la famille des ganglions lymphatiques :

• Les ganglions bronchiques qui se trouvent autour des bronches souches.
• Les ganglions hilaires qui sont dans la région où la trachée se divisent en bronches souches. 
• Les ganglions médiastinaux qui se trouvent le long de la trachée entre les 2 poumons. 
• Les ganglions médiastinaux sous carénaires qui sont juste sous la trachée,  où celle-ci se divise en bronches souches.

            II. La fonction des poumons

      Les principales fonctions des poumons sont de transférer dans le sang l'oxygène présent dans l'air et d'évacuer le dioxyde de carbone présent dans le sang.  L’air inspiré par le nez et/ou la bouche, pénètre et descend dans la trachée , puis arrive au niveau des bronches et bronchioles jusqu'aux alvéoles. L'échange entre l'oxygène et le dioxyde de carbone se fait dans les alvéoles ainsi, toutes nos cellules “se nourrissent” d’oxygène (O2) et rejettent le dioxyde de carbone (CO2). Les alvéoles absorbent l'oxygène contenu dans l'air avant de l'envoyer dans le sang qui quand à lui, le fait circuler dans tout le corps et le dioxyde de carbone qui est en réalité un déchet des cellules du corps passe du sang aux alvéoles avant d'être expiré.

            Les poumons jouent également le rôle de défenseur du corps contre les substances nuisibles présentes dans l'air comme la fumée, la pollution, les bactéries et les virus. Ces substances peuvent passer par le nez ou par la bouche et être emprisonnées dans le poumon. Ainsi, lorsque ces substances sont emprisonnés, les poumons produisent un liquide épais et visqueux appelé mucus qui peut retenir et partiellement détruire ces substances nuisibles provenant de l'air. Les cils tapissant les bronches bougent rapidement pour faire remonter le mucus, d'où il est évacué quand on tousse ou qu'on avale. Mais il existe de nombreux cas dans le monde où la longue durée d'exposition et d'emprisonnement de ces substances engendrent des problèmes de santé tels que des maladies pulmonaires voir des cancers comme le cancer du poumon.

      I.Les différents types de cancer du poumon 

      Dans un premier temps, il faut savoir qu'il existe plusieurs types de cancers, qui sont déterminés en fonction de l'histologie, c'est-à-dire la nature du tissu dans lequel ils se développent. Ainsi, on retrouve :

• Les carcinomes, ici les cellules cancéreuses apparaissent dans un épithélium, c'est-à-dire un tissu recouvrant les surfaces internes comme le tissu autours des organes ou externes comme la peau par exemple. Dans cette famille, on distingue les adénocarcinomes qui se développent à partir de l'épithélium d'une glande comme le sein et la prostate.

•  Les sarcomes, ici les cellules cancéreuses apparaissent dans un tissu « de support » comme les os, la graisse ou les muscles.
• Les cancers hématopoïétiques, ici le cancer affecte le sang ou les organes lymphoïdes, c'est-à-dire les organes dans lesquels certaines cellules du sang acquièrent leur fonction. C'est le cas, par exemple, des leucémies.

      Cependant les cancers du poumon se divisent en deux grandes familles, différenciées en fonction de la nature des cellules tumorales: le cancer du poumon à non petites cellules et le cancer du poumon à petites cellules.

          A. Cancer du poumon non à petites cellules

      Dans un premier temps, le cancer du poumon à non petites cellules est le type le plus courant de tumeur pulmonaire cancéreuse. Il représente environ 80 à 85 % des cancers du poumon. Cette catégorie comprend plusieurs sous-groupes, les trois principaux sont: l’adénocarcinome, le carcinome épidermoïde et le carcinome à grandes cellules indifférenciées. 

•  L’adénocarcinome est le type le plus courant de cancer du poumon a non petites cellules, il en représente environ 60%. Celui ci prend naissance dans les cellules pulmonaire qui fabriquent le mucus. On observe souvent ce type de tumeur dans les bords externes des poumons. Il existe de nombreux sous-type différents d’adénocarcinome . On les nommes en fonction de l'apparence des cellules observées au microscope, des différents aspects pris par la cellule ainsi que de la présence de mucus dans les cellules. 

•  Le carcinome épidermoïde est le deuxième type le plus courant de cancer du poumon non à petites cellules puisqu'il représente environ 30%. Il prend naissance dans les cellules plates qui tapissent les voies respiratoires des bronches. On détecte souvent cette tumeur dans les principales voies respiratoires des poumons. Il existe aussi différents sous types de carcinome epidermoïde comme le kératinisant.
• Le carcinome à grandes cellules indifférenciées sont plus rares. Ce type de cancer constitue environ 10 à 15 % de l’ensemble des cancers du poumon à non petites cellules. Il prend son nom des grandes cellules cancéreuses qui sont visibles au microscope. Il sert à décrire les tumeurs composées de cellules qui semblaient très grosses quand on les examinaient au microscope.

      Le diagnostic de ces cancers repose sur les mêmes principes cependant le traitement peut être différent selon leur type. 

         B. Cancer du poumon à petites cellules

      Dans un second temps, le cancer du poumon à petites cellules représente actuellement 15 à 20 % des tumeurs bronchiques. Celui-ci tiens son nom du fait que les cellules observées au microscope sont de petites tailles. Il se trouve habituellement dans les voies respiratoires principales du poumon appelées bronches qui se trouvent au centre de chaque poumon donc on l'appellera aussi cancer bronchique à petites cellules. Ce type de cancer de la bronche a généralement pour point d’origine les cellules tapissant les bronches au cœur du poumon. 

      Pour ce cas de cancer du poumon, on compte principalement deux sous-catégories : le carcinome à petites cellules et le carcinome mixte à petites cellules. Ce dernier est une tumeur mixte qui se forme des cellules squameuses et des cellules glandulaires. Il est dit le type de cancer du poumon le plus agressif car les cellules se développent et se propagent très rapidement à d’autres parties du corps que l'on appelle métastase. Dans de nombreux cas, elles se sont déjà propagées à d’autres parties du corps au moment où le cancer est diagnostiqué.

      II.Des stratégies d'identifications 

      Pour lutter contre le cancer, il est très important de savoir l'identifier. C'est l'examen anatomo-pathologique des tissus contenant des cellules cancéreuses qui va permette d'identifier clairement le type de cancer. Cet examen repose sur l'étude de la forme et de la structure des cellules. Il permet de réaliser un diagnostic du cancer, mais aussi, de fournir des informations importantes sur le plan du pronostic et sur le choix des traitements. L'anatomo-pathologique est réalisé sur des fragments de tissus prélevés sur la tumeur par biopsie c'est-à-dire lors de son ablation chirurgicale.

      I. Symptômes

       Les symptômes d’un cancer du poumon ne sont pas spécifiques à cette maladie c’est-à-dire qu’ils peuvent avoir d’autres causes mais les symptômes fréquents combinent des problèmes respiratoires et une altération inexpliquée de votre état général:

• l’apparition d’une toux ou majoration d’une toux de bronchite chronique ;
• des expectorations c’est-à-dire des crachats sanguinolentes qu’on appelle hémoptysie. Une hémoptysie importante nécessite d’alerter rapidement votre médecin traitant ;
• l’apparition ou l’aggravation d’une difficulté à respirer, une dyspnée ou un essoufflement en l’absence de problèmes cardiaques avérés ;
• une infection pulmonaire comme une bronchite ou une pneumonie à répétition ;
• des douleurs importantes aiguës ou chroniques comme un point de côté rappelant un déchirement musculaire ou des douleurs de l’épaule évoquant un rhumatisme ;
• une fatigue inhabituelle et persistante ;
• une perte d’appétit ;
• et, une perte de poids.

       Si ces symptômes respiratoires souvent banals persistent, en particulier si le malade fume ou si il a fumé même en ayant arrêté de fumer depuis de nombreuses années, il est important de consulter votre médecin. Malheureusement, des symptômes moins fréquents peuvent survenir comme :

• une modification de la voix ou une extinction de la voix persistante liée à la compression d’un des nerfs qui permet le fonctionnement des cordes vocales qu’on appelle dysphonie. Elle est parfois associée à des troubles de la déglutition c’est-à-dire des difficultés à avaler et à des fausses routes alimentaires c’est-à-dire que les aliments passent dans les voies respiratoires ;
• une respiration sifflante engendrée par la compression de la trachée et des grosses bronches ;
• des difficultés à avaler en relation avec la compression de l’œsophage appelé dysphagie ;
• une difficulté à respirer liée à une pleurésie autrement dit à la présence de liquide entre les deux feuillets de la plèvre;
• des douleurs thoraciques liées à une péricardite autrement dit à la présence de liquide entre les deux feuillets du péricarde, membrane qui entoure le cœur ;
• l’affaissement ou une faiblesse de la paupière d’un seul œil et le rétrécissement de la pupille du même œil que l’on appelle syndrome de Claude-Bernard Horner ;
• un gonflement de la face et du cou, des maux de tête, des veines apparentes sur la partie supérieure du thorax, provoqués par la compression de la veine cave supérieure qui est située dans le thorax et qui draine le sang du haut du corps. Il s’agit du « syndrome de compression cave supérieure » ou du « syndrome cave supérieur » ;
• des douleurs du cou jusqu’au bras nommé névralgie cervico-brachiale accompagnées d’un syndrome de Claude-Bernard Horner que l’on appelle syndrome de Pancoast Tobias qui peut révéler une tumeur de l’apex au sommet du poumon.

       Des manifestations physiques peuvent également se développer de manière indirecte en dehors du poumon. Ces symptômes qui accompagnent un cancer mais qui est lien avec l’organe atteint sont regroupés sous le nom de « syndromes paranéoplasiques ». Il en existe plusieurs, qui peuvent survenir en même temps dans certains cas comme:

• une rétention d’eau et une faible teneur en sodium dans le sang dû à un excès d’hormones antidiurétiques. Il s’agit du syndrome d’antidiurèse inappropriée (SIADH ou syndrome de Schwartz-Bartter) ;
• d’autres phénomènes, comme des troubles psychiques, une hypertension artérielle, une prise de poids souvent liés à une sécrétion trop importante de glucocorticoïde qui est une cortisone naturelle produite par l’organisme que l’on appelle syndrome de Cushing ;
• une perte d’équilibre, des mouvements irréguliers des bras et des jambes engendrés par des troubles neurologiques, nommés neuropathie de Denny-Brown ;
• une impression de faiblesse de certains muscles notamment ceux des bras et des jambes appelée syndrome de Lambert-Eaton ;
• différents symptômes induits par une teneur trop élevée de calcium dans le sang : douleurs abdominales, nausées, vomissements, sensation de bouche sèche, urines très abondantes, maux de tête même lorsqu’elle est très élevée, des confusions et troubles du rythme cardiaque ;
• une douleur et un gonflement qui peuvent être le signe d’une thrombose veineuse qui survient lorsqu’un caillot de sang bouche une veine des jambes ;
• une augmentation du volume du bout des doigts et des ongles qui fait que les doigts sont en forme de baguette et les ongles sont en forme de verre de montre. Il s’agit d’un hippocratisme digital, qui témoigne d’une insuffisance respiratoire ;
• une augmentation du volume des articulations des pieds et des mains souvent douloureuse. Il s’agit d’une ostéo-arthropathie hypertrophiante nommé syndrome de Pierre-Marie  qui peut s’accompagner aussi d’un hippocratisme digital. Ce symptôme se développe le plus souvent dans les formes épidermoïdes.

      Enfin, des métastases peuvent aussi révéler l’existence d’un cancer du poumon entraînant des symptômes en fonction de l’organe concerné, comme :

• des douleurs osseuses, en cas de métastases osseuses ;
• des maux de tête, en cas de métastases au cerveau mais aussi des nausées et des vomissements, des crises d’épilepsie, une confusion mentale c’est-à-dire des difficultés à coordonner ses idées, troubles de la perception et de la mémoire, désorientation dans l’espace et le temps, des troubles de la parole, de l’équilibre et de la coordination des mouvements, une modification du comportement, un engourdissement du visage, des bras ou des jambes ;
• une jaunisse, en cas de métastase(s) au foie.

      Le cancer du poumon peut aussi être découvert par hasard sur un bilan d’imagerie médicale réalisé pour rechercher une autre éventuelle pathologie.

       II. Diagnostic

      Pour réellement diagnostiquer le cancer, un certain nombre d’examens doivent être réalisés pour confirmer le diagnostic de cancer du poumon et en évaluer le stade. Le bilan diagnostique repose notamment sur :

• un examen clinique qui a pour objectif de faire un bilan de votre état général à l’aide de différents moyens tels que l’indice de Karnofsky qui est une échelle qui permet au médecin d'évaluer le degré d'autonomie et de dépendance d'un patient ou la performance statues ou encore d'identifier vos antécédents médicaux et les pathologies dont vous souffrez, de recenser vos traitements en cours, vos facteurs de risque et votre dépendance au tabac et enfin,si vous fumez, d'évaluer la fragilité éventuelle des patients âgés à l’aide de questionnaires et échelles spécifiques.
• une radiographie du thorax avec pour objectif de révéler la présence d’anomalies dans les poumons mais elle ne permet pas de déterminer si une anomalie découverte est bénigne ou maligne. De plus, elle ne permet pas toujours de déceler une anomalie, même si elle est effectivement présente dans le poumon.
• un scanner thoracique qui permet de repérer la présence ou non d’une anomalie ainsi que sa taille et sa localisation. Cet examen détecte des anomalies même de très petite taille inférieure ou égale à 3 millimètres. Le scanner ne donne aucune indication sur le type de cellules dont il s’agit mais il permet de repérer si les ganglions lymphatiques à proximité sont anormalement gros. Il ne permet pas cependant de préciser s’ils sont atteints ou non par les cellules cancéreuses ;
• une fibroscopie bronchique où la, on utilise un fibroscope qui est un tube fin et souple pourvu d’une source de lumière que l’on introduit par une narine à l’intérieur de la trachée et des bronches. Le tube est relié à une micro-caméra et permet de visionner les voies respiratoires dans sa globalité. ( voir l'annexe pour visionner la fibroscopie de l'hôpital de Bourran que nous sommes aller voir )
• une biopsie qui elle, permet de récupérer des échantillons de tissus qui semblent anormaux pour les analyser et déterminer s’ils sont de nature cancéreuse ou non.

      Dans certaines situations, il n’est pas possible, avant traitement, d’obtenir un diagnostic histologique, qui nécessite une analyse de tissus prélevés sur la tumeur. Celui-ci est alors réalisé durant l’intervention chirurgicale. L’opération a alors un objectif diagnostique et thérapeutique.

      I. Les différents stades du cancer du poumon

      Une fois le cancer identifié, on parlera de son stade. La stadification permet de décrire ou de classer un cancer selon l’étendue de la maladie. L’étendue comprend la taille de la tumeur et son emplacement dans le corps.  

            A. Classification TNM

• Le T signifie tumeur. Il décrit la taille de la tumeur principale. Il indique aussi si la tumeur a envahi d’autres parties de l’organe atteint de cancer ou des tissus entourant l’organe. T est habituellement classé de 1 à 4. Un numéro plus élevé signifie que la tumeur est plus grosse. Cela peut aussi vouloir dire que la tumeur s’est développée plus en profondeur dans l’organe ou les tissus voisins.
• Le N signifie ganglions lymphatiques. Il décrit la propagation du cancer aux ganglions lymphatiques entourant l’organe. Un ganglion lymphatique est le lieu de production des anticorps et des lymphocytes qui combattent les infections.  N0 signifie que le cancer ne s’est propagé à aucun ganglion lymphatique voisin. N1, N2 ou N3 signifie que le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques et peut aussi révéler le nombre de ganglions lymphatiques qui sont atteints par le cancer ainsi que leur taille et leur emplacement.
• Le M signifie métastases, il décrit la propagation du cancer à d’autres parties du corps par le sang ou le système lymphatique. M0 signifie que le cancer ne s’est pas propagé à d’autres parties du corps. M1 signifie que le cancer s’est propagé à d’autres parties du corps.

         a. Stade clinique

   Le stade clinique est établi avant le traitement. Il se base sur les résultats d’examens et de tests, comme les examens d’imagerie, effectués lorsque l'on détecte le cancer. Les médecins choisissent souvent le traitement en fonction du stade clinique. On l'indique par un « c » minuscule devant les lettres TNM dans certains rapports médicaux.

         b. Stade pathologique

   Le stade pathologique se base sur les résultats de tests et d’examens effectués quand on détecte le cancer et sur ce que l’on apprend lors de la chirurgie. Il offre plus d’informations sur le cancer que le stade clinique. On indique le stade pathologique par un « p » minuscule devant les lettres TNM dans le rapport de pathologie.

            B. Classification TNM des tumeurs bronchiques

         a. T: Tumeurs primitives

• TX: Tumeur primitive ne pouvant être évaluée ou tumeur prouvée par la présence de cellules malignes dans les crachats ou les sécrétions broncho-pulmonaires mais non visibles aux examens radiologiques et endoscopiques
• T0: Pas de tumeur primitive retrouvée
• Tis: Carcinome in situ
• T1: Tumeur de 3 cm ou moins dans sa plus grande dimension, entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, sans signe d’envahissement plus proche que la bronche lobaire.
• T2: Tumeur ayant l'une des caractéristiques de taille ou d’extension suivantes :
  - Plus de 3 cm dans son plus grand diamètre
  - Atteinte de la bronche souche, à 2 cm ou plus de distance de la carène
  - Envahissement de la plèvre viscérale  
• - Associée à une atélectasie ou à une pneumopathie obstructive qui s’étend à la région hilaire mais pas à l’ensemble du poumon
• T3: Tumeur quelle que soit sa taille avec extension directe soit à la paroi thoracique (y compris les tumeurs de l’apex), au diaphragme, à la plèvre médiastinale ou au feuillet pariétal du péricarde; ou tumeur de la bronche souche située à moins de 2 cm de la carène sans l’envahir; ou associée à une atélectasie ou à une pneumopathie obstructive intéressant l’ensemble du poumon  
• T4: Tumeur quelle que soit sa taille envahissant soit le médiastin, le coeur, les gros vaisseaux, la trachée, l’oesophage, le corps vertébral,la carène; nodule(s) satellite(s) séparé(s) dans le même lobe; tumeur associée à un épanchement pleural malin.    

         b. N: Ganglions

• NX: Atteinte ganglionnaire régionale ne pouvant être établie
• N0: Aucune atteinte métastatique des ganglions régionaux
• N1: Métastases aux ganglions péribronchiques ou hilaires homolatéraux, y compris par extension directe
• N2: Métastases aux ganglions médiastinaux homolatéraux ou sous-carénaires
• N3: Métastases dans les ganglions médiastinaux controlatéraux, les ganglions hilaires contro-latéraux, les ganglions scalènes homolatéraux ou controlatéraux ou les ganglions sus-claviculaires

         c. M: Métastases:

• MX: Atteinte métastatique ne pouvant être établie
• M0: Aucune métastase à distance
• M1: Métastases à distance, y compris nodule(s) dans un autre lobe (homolatéral ou controlatéral)

            C. Regroupement des stades 

      Les médecins utilisent la classification TNM pour assigner un stade global variant de 0 stades pré-cancéreux à 4. Pour les stades 1 à 4, on utilise souvent les chiffres romains I, II, III et IV. En général, plus le numéro du stade est élevé, plus le cancer s’est propagé. Ces stades prennent en compte, entre autres :

• La taille de la tumeur ;
• L’étendue du cancer dans les poumons 
• L’atteinte ou non de structures voisines de la zone où est localisée la tumeur (par exemple, la plèvre, le médiastin, le cœur) ;
• L’atteinte ou non des ganglions lymphatiques par des cellules cancéreuses;
• La présence ou non de métastases dans d’autres parties du corps;

      Pour la plupart des types de cancer, les stades signifient ce qui suit :

• Stade 0 : C’est un cancer in situ ou bien un changement précancéreux;
• Stade I : C’est un cancer localisé dont la taille est inférieure ou égale à 4 cm, sans atteinte ganglionnaire régionale et sans métastase         
• Stade II : C’est un cancer localisé dont la taille est supérieure à 5 cm et/ou qui présente une atteinte ganglionnaire intra-pulmonaire, péri-bronchique ou hilaire, sans atteinte ganglionnaire régionale et sans métastases          
• Stade III : C’est un cancer localement avancé en raison d'une atteinte ganglionnaire médiastinale et/ou de l’envahissement du médiastin ou de la paroi thoracique      
• Stade IV : C’est un cancer qui s’associe à au moins une métastase.

   II. Cancer du poumon: quels traitements?

      Il existe trois types de traitements qui sont utilisés en première lieu pour traiter les cancers du poumon : la chirurgie, la radiothérapie et les traitements médicamenteux qui sont la chimiothérapie conventionnelle, les thérapies ciblées et l'immunothérapie. Ils peuvent être pratiqués seuls ou associés les uns aux autres. Selon l’individu, les traitements du cancer ont pour but(s) de ralentir le développement de la tumeur ou des métastases ainsi que de les supprimer; mais aussi de réduire le risque de récidive et de prévenir et traiter les symptômes et les complications engendrés par la maladie pour assurer la meilleure qualité de vie possible.

             A. Cancer du poumon: le choix des traitements 

     Le choix des traitements est adapté au cas de chaque individu. Il dépend des caractéristiques du cancer dont il est atteint : le lieu où il est situé, son type histologique c’est-à-dire le type de cellules impliquées et son stade donc son degré d’extension.  Le choix des traitements peut être guidé par :  

• La présence ou non d’une altération moléculaire dans la tumeur. Il s’agit d’une anomalie survenue au niveau d’un gène (par exemple, la mutation EGFR, récepteur du facteur de croissance épidermique)
• L’expression ou non d’une protéine particulière à la surface des cellules tumorales (par exemple PD-L1).

      Ces caractéristiques sont déterminées grâce aux examens du bilan diagnostic. C'est a dire l'âge, les antécédents médicaux et chirurgicaux, l'état de santé global, les contre-indications éventuelles à certains traitements, ainsi que les souhaits du patient.

         a. Une concertation pluridisciplinaire

      La situation du patient est discutée au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire. On parlera de réunion pluridisciplinaire car elle  rassemble au moins trois médecins de spécialités médicales différentes : pneumologue, chirurgien, oncologue médical, oncologue radiothérapeute, anatomopathologiste, radiologue… En tenant compte des spécificités de la situation et en s’appuyant sur des outils d’aide à la décision, les médecins établissent une proposition de traitements. Ils peuvent aussi proposer de participer à un essaie clinique.

         b.Consultation d'annonce 

     Lors d’une consultation spécifique, appelée consultation d'annonce, le médecin explique les caractéristiques de la maladie. Il présente la proposition de traitement retenue, les bénéfices attendus et les effets indésirables possibles. Les modalités de la proposition de traitement sont décrites dans un document appelé programme personnalisé de soins.

            C. Participer a un essaie clinique 

      L’équipe médicale peut vous proposer de participer à un essai clinique. Les essais cliniques sont des études scientifiques menées avec la participation de patients. Les cancers du poumon font l’objet de nombreuses études qui visent notamment à : 

• tester de nouveaux traitements anticancéreux (médicaments de chimiothérapie conventionnelle, de thérapie ciblée, d’immunothérapie spécifique…) ;
• rechercher de nouvelles altérations moléculaires dans les cellules des tumeurs  ;
• évaluer différentes façons d’utiliser les traitements existants, notamment pour améliorer leur efficacité ou réduire leurs effets indésirables; 
• évaluer l’efficacité de certains examens d’imagerie médicale.

      Chaque essai clinique a un objectif précis. Pour y participer, les patients doivent répondre à un certain nombre de critères, appelés critères d’inclusion. Les essais cliniques sont indispensables pour faire progresser la recherche. C’est grâce à ces études que des avancées sont réalisées en matière de traitements contre les cancers. Dans certains cas, un essai clinique peut permettre d’accéder à un nouveau traitement.

      III. Chirurgie du cancer du poumon

      La chirurgie du cancer du poumon a pour objectif d’enlever la tumeur dans son intégralité. L’intervention est associée à un curage ganglionnaire, qui consiste à retirer les ganglions lymphatiques qui drainent la zone où se situent les poumons.

            A. Indication          

         a. Les cancers bronchiques non à petites cellules

       La chirurgie est le traitement de référence des stades localisés c'est-à-dire I et II, pour les patients dits opérables ce qui correspond dans un état général suffisant pour supporter l’opération.  

      Pour les stades localement avancés c'est-à-dire III, le recours à la chirurgie dépend de la possibilité ou non d’enlever complètement la tumeur. Pour les stades IIIA, lorsque la tumeur peut être totalement enlevée et que le patient est opérable, une chirurgie peut être proposée. 

       Pour les stades IIIB, la chirurgie ne s’applique qu’à quelques cas particuliers. 

      Les stades métastatiques (IV) ne relèvent pas de la chirurgie, sauf certain cas très spécifiques.

         b. Les cancers bronchiques à petites cellules

      Dans ce cas là, la chirurgie ne concerne que des formes exceptionnelles très localisées.

            B. La préparation à l'intervention  

      Deux consultations sont programmées quelques jours avant l’intervention, d’une part avec le chirurgien et d’autre part avec l’anesthésiste. Un bilan préopératoire doit également être réalisé.

         a. La consultation avec le chirurgien

      Le chirurgien explique les objectifs de l’opération, la technique qu’il va utiliser, les suites opératoires et les complications possibles. Il indique également la durée probable de l’intervention.

      Lors de cette consultation, le chirurgien peut demander de signer un consentement afin qu’un échantillon de la tumeur et de sang fasse l’objet d’une analyse génétique. Cet échantillon peut être conservé après l’opération dans une bibliothèque de tumeurs (tumorothèque), en vue de recherches ultérieures.

         b. La consultation avec l’anesthésiste

      L’intervention est réalisée sous anesthésie générale c'est-à-dire dire que le patient est endormi complètement. La consultation avec l’anesthésiste permet d’évaluer les risques liés à l’anesthésie, en prenant en compte les antécédents médicaux et chirurgicaux.

          c. Le bilan préopératoire

      Avant l’opération chirurgicale, le patient doit être soumis à un certain nombre d’examens. Le bilan préopératoire est recommandé par les experts, celui-ci comporte principalement deux objectifs:

• Ne pas retarder une transfusion sanguine (si une transfusion devait être pratiquée en urgence au décours de l'intervention)
• Dépister un trouble de la coagulation, afin de prévenir tout risque de saignement. Le terme de coagulation correspond à l'ensemble des phénomènes permettant d'arrêter une hémorragie.     

         d. Une réhabilitation générale préopératoire

      La réhabilitation générale préopératoire a pour but d’optimiser la chirurgie et de réduire les complications post-chirurgicales. Elle est basée sur différentes évaluations qui sont réalisées avant l’opération, si cela ne l’a pas déjà été fait depuis le diagnostic du cancer. Elles concernent différentes caractéristiques du patient:

• La dépendance au tabac;
• L'état nutritionnel ;
• L'état bucco-dentaire ;
• L’encombrement des bronches par des sécrétions ;
• L’altération des capacités physiques;
• Selon l'âge, une évaluation gériatrique.

      En fonction des résultats de ces évaluations, un accompagnement et des soins particuliers peuvent  être proposés avant l’opération.

            C. Les différents types d'intervention

      Il existe trois grands types d’interventions : la lobectomie, la pneumonectomie et la segmentectomie. Elles se distinguent par le volume de poumon enlevé. Le choix d’un type d’intervention plutôt qu’un autre est fait en fonction de la taille de la tumeur, de sa localisation, de son éventuelle propagation aux ganglions lymphatiques et aux structures avoisinantes, des résultats du bilan respiratoire, de l' âge et d'éventuels autres problèmes de santé ou maladies du patient. Ces interventions chirurgicales sont réalisées sous anesthésie générale. Elles durent en moyenne deux heures.

          a. La lobectomie

      C’est actuellement l’intervention la plus réalisée en chirurgie du cancer du poumon.La lobectomie est une opération chirurgicale qui consiste à enlever le lobe du poumon où siège la tumeur. Les ganglions lymphatiques correspondants sont aussi retirés. Cela permet de réduire le risque de récidive locale et de déterminer, si après l’analyse des ganglions un traitement complémentaire est nécessaire.

      Dans certains cas, deux lobes contigus du poumon droit sont enlevés : on parle de biobectomie. 

           b. La pneumonectomie

      La pneumonectomie est une intervention aujourd’hui peu fréquente. Elle consiste à enlever la totalité du poumon où siège la tumeur. On parle aussi de résection totale d’un des deux poumons. Les ganglions lymphatiques sont aussi retirés. De plus, tout comme la lobectomie le curage ganglionnaire permet de limiter le risque de récidive locale et de déterminer, après l’analyse anatomo-pathologie des ganglions, si un traitement complémentaire est nécessaire.

      Après une lobectomie ou une pneumonectomie, l’organisme compense l’espace laissé vacant par la chirurgie ce qui permet de restaurer de façon naturelle et progressive un certain équilibre dans le thorax.

         c. La segmentectomie

      Au lieu de retirer un lobe entier, le chirurgien n’enlève qu’un ou plusieurs segments du poumon. La segmentectomie est réservée aux tumeurs de toute petite taille (2 centimètres ou moins) sans atteinte des ganglions lymphatiques et facilement accessibles car elle est situées à la périphérie des poumons. Elle peut aussi être utilisée pour opérer des patients âgés et fragiles ayant une mauvaise fonction respiratoire. Ces patients peuvent éventuellement bénéficier d’une chirurgie plus limitée appelée résection cunéiforme. Quand il est possible, un curage ganglionnaire est réalisé.

             D. Accéder à la tumeur     

      Une voie d’abord désigne le chemin utilisé par le chirurgien pour accéder à l’organe ou à la zone à opérer. Deux voies d’abord peuvent être utilisées pour opérer un cancer du poumon : la thoracotomie et la chirurgie thoracique vidéo-assistée.

         a. La thoracotomie

      Lors de la thoracotomie, le chirurgien ouvre la cage thoracique pour avoir une vision directe de l’intérieur du thorax. Le plus souvent, c’est une thoracotomie postérolatérale qui est réalisée. L’incision est faite dans le dos et sur le côté, juste en dessous de l’omoplate et entre deux côtes. Elle est, le plus souvent, de 10 à 15 centimètres mais peut être plus grande si nécessaire. 

         b. La chirurgie thoracique vidéo-assistée 

      La chirurgie thoracique vidéo-assistée , encore appelée chirurgie vidéothoracoscopique, est une alternative de plus en plus utilisée pour les stades localisés de cancers bronchiques non à petites cellules. Elle peut s’appliquer aux tumeurs de petite taille (de moins de 5 centimètres en général) sans extension aux ganglions lymphatiques, il s’agit d’une chirurgie moins invasive, qui repose sur des incisions plus courtes (moins de 5 centimètres) pour limiter les cicatrices et la durée d’hospitalisation. Cette chirurgie est réalisée, non pas par vision directe du chirurgien, mais par l’intermédiaire d’une mini-caméra qui est introduite par une des incisions.

            E. Que se passe-t-il après l'intervention ?

          a. Au réveil

      Une fois l’intervention terminée, le patients est amené en salle de réveil où l’équipe médicale et paramédicale continue d’assurer sa surveillance. Un ou deux drains sont mis en place dans la zone opérée pendant l’intervention. Ces tuyaux très fins permettent d’évacuer les liquides (sang, lymphe) qui peuvent s’accumuler au cours de la cicatrisation, mais aussi les fuites d’air temporaires, issues des zones opérées du poumon. Ces drains sont retirés sur décision du chirurgien dans les jours suivant l’opération. Une sonde fine dans le nez du patient permet de lui apporter de l’oxygène. Une perfusion placée dans une veine du bras permet d' hydrater et d’alimenter le patient. Une sonde urinaire est même parfois mise en place. Une kinésithérapie respiratoire est commencée dès le réveil, c’est un élément important pour éviter les complications pulmonaires, elle a pour but d' aider le patient à récupérer le plus rapidement possible ses fonctions respiratoires et à éviter l’encombrement des bronches par des sécrétions.

          b. Les effets indésirables      

      Les effets indésirables à court terme peuvent se manifester immédiatement après l’intervention ou quelques semaines plus tard. En général, ils sont temporaires. Certains sont communs à toute chirurgie et d’autres relèvent de la chirurgie thoracique.

• De la fatigue se fait ressentir, elle est due notamment à l’anesthésie et à la perte de sang, elle dépend de la façon dont l’individu a supporté l’intervention et des autres effets indésirables, elle doit être signalée, elle n’est pas forcément normale, surtout lorsqu'elle est importante, car elle est peut être le signe d’un autre effet indésirable plus grave.
• La cicatrice peut être douloureuse et s’infecter. Les bronches aussi peuvent être encombrées par des sécrétions. Une toux se développe, le patient peut être essoufflé pendant un effort, il peut aussi développer une pneumonie ou souffrir d’un abcès qui est une infection avec du pus  au niveau de sa paroi thoracique.
• Une paralysie récurrentielle ou paralysie du nerf récurrent peut survenir. Le nerf récurrent est un nerf qui commande la voix et la déglutition, il peut être lésé principalement lors du curage des ganglions lymphatiques, cela provoque une modification de la voix , qui devient plus grave et moins forte, parfois aussi des troubles de la déglutition. Ces difficultés à avaler peuvent entraîner des fausses routes (les aliments qui passent dans les voies respiratoires). La paralysie récurrentielle peut nécessiter le recours à un orthophoniste, elle peut aussi faire l’objet d’une intervention chirurgicale ou endoscopique sous anesthésie locale pour améliorer la voix du patient.

      Certains effets indésirables peuvent prolonger l'hospitalisation ou nécessiter une ré-hospitalisation. L’apparition de ces effets indésirables est surveillée pendant tout le temps de l’hospitalisation et au cours des consultations qui suivent. Selon le type de complications, un traitement adapté sera réalisé.

      IV. Traitements médicamenteux du cancer du poumon : chimiothérapie conventionnelle, thérapies ciblées et immunothérapies spécifiques 

      Plusieurs types de traitements médicamenteux sont utilisés pour traiter les cancers du poumon après leur diagnostic : des médicaments de chimiothérapie conventionnelle, des thérapies ciblées, ainsi que des molécules d’immunothérapie spécifique.

                        thérapies ciblées    médicaments de chimiothérapies conventionnelles      immunothérapies 

            A.Les modes d'action      

      Les traitements médicamenteux contre le cancer sont des traitements généraux, dits aussi traitements systémiques, qui agissent dans l’ensemble du corps. Cela permet d’atteindre les cellules cancéreuses quelle que soit leur localisation, même si elles sont isolées et n’ont pas été détectées lors du diagnostic. La chimiothérapie conventionnelle, les thérapies ciblées et les immunothérapies spécifiques n’ont pas le même mode d’action.

         a. Les médicaments de chimiothérapie conventionnelle      

      La chimiothérapie est un traitement du cancer consistant à administrer des médicaments qui tuent les cellules cancéreuses ou qui limitent leur croissance. Les médicaments de chimiothérapie sont généralement administrés par perfusion lente dans une veine, mais parfois aussi par voie orale ou par perfusion directe dans les membres ou dans le foie, selon la localisation du cancer. Les cellules cancéreuses se divisent rapidement. Les médicaments de chimiothérapie agissent sur les mécanismes de la division cellulaire. Ils détériorent le matériel génétique des cellules, ce qui entrave la division cellulaire et donc la croissance de la tumeur. Malheureusement, des cellules saines qui se divisent rapidement sont aussi endommagées,  notamment les racines capillaires. Ceci explique que la perte des cheveux soit un effet secondaire fréquent de la chimiothérapie.

      La chimiothérapie peut être le seul traitement anticancéreux mis en place, mais elle est généralement couplée à une ou plusieurs autres thérapies. Il existe donc trois types de chimiothérapie: 

• Chimiothérapie néo-adjuvante: C'est une chimiothérapie administrée avant le traitement principal (opération ou radiothérapie) pour réduire la taille d’une tumeur afin qu’elle soit plus facile à traiter.
• Chimiothérapie adjuvante: C'est une chimiothérapie administrée après l’opération ou la radiothérapie dans le but d’éliminer les cellules cancéreuses restantes.
• Chimiothérapie radiothérapie: C'est une chimiothérapie administrée en même temps que la radiothérapie pour obtenir un effet renforcé.    

         b. Les thérapies ciblées  

      Les thérapies ciblées ont pour objectif de bloquer la croissance et la propagation de la tumeur, en interférant avec des anomalies moléculaires ou avec des mécanismes qui sont à l’origine du développement des cellules cancéreuses. Leur action consiste à bloquer la transmission de certaines informations au sein des cellules qui les conduisent à se diviser de façon anarchique. Les thérapies ciblées peuvent agir à différents niveaux de la cellule :

• Sur  les facteurs de croissance (messagers déclenchant la transmission d’informations au sein d’une cellule)
• Sur leurs récepteurs (permettant le transfert de l’information à l’intérieur de la cellule)
• Sur  des éléments à l’intérieur des cellules.

 Les différents niveaux de blocage des thérapies ciblées

      On sait que, lorsqu’une tumeur atteint une certaine taille, le réseau sanguin déjà existant n’est plus suffisant pour l’alimenter. La tumeur va alors mettre en place de nouveaux vaisseaux sanguins, qui diffèrent des vaisseaux normaux, pour s’assurer une bonne irrigation et permettre sa survie et sa croissance. Il s’agit de la néo-angiogenèse. Ces nouveaux vaisseaux peuvent également servir de porte d’entrée à la diffusion de métastases vers d’autres organes. Des thérapies ciblées, appelées antiangiogéniques, ont donc été développées pour empêcher la tumeur de former de nouveaux vaisseaux sanguins et ainsi limiter son développement.

         c.  Les immunothérapies spécifiques      

      L’immunothérapie ne vise pas directement la tumeur. Elle agit principalement sur le système immunitaire du patient pour le rendre apte à attaquer les cellules cancéreuses. L’immunothérapie spécifique consiste à stimuler certaines cellules immunitaires pour les rendre plus efficaces ou à rendre les cellules tumorales plus reconnaissables par le système immunitaire. 

Elle repose principalement sur:

• Les anticorps monoclonaux. Un anticorps est une molécule dirigée spécifiquement contre une autre molécule, l'antigène. Un anticorps est dit monoclonal lorsqu'il a été produit, par une seule lignée de cellules. Ce sont donc des molécules naturellement produites par le système immunitaire en vue de déclencher une attaque ciblée sur un danger déjà rencontré. Rapidement, il est apparu qu'ils pouvaient non seulement repérer les cellules tumorales, mais aussi bloquer leur croissance.      
• Les inhibiteurs de points de contrôle, les tumeurs peuvent utiliser ces points de contrôle pour se protéger contre les attaques du système immunitaire. Cette thérapie par inhibiteur de point de contrôle immunitaire va permettre de bloquer les points de contrôle inhibiteurs et rétablir la fonction du système immunitaire      

            B. Traitements médicamenteux du cancer du poumon : les indications      

         a. Les cancers bronchiques non à petites cellules

• Pour le stade I dit localisé, la chimiothérapie conventionnelle n’est pas le traitement de référence. Dans certains cas particuliers, elle peut être prescrite avant une chirurgie. On parle alors de chimiothérapie néoadjuvante. Dans certains cas de stade I non opérables, une chimiothérapie conventionnelle peut être mise en place, en général en association à une radiothérapie conformationnelle, et parfois seule.
• Pour le stade II dit aussi localisé, une chimiothérapie conventionnelle est en général réalisée après la chirurgie. Dans certaines situations, une chimiothérapie néo-adjuvante peut être réalisée avant l’intervention chirurgicale. Une thérapie ciblée adjuvante après une chirurgie ne peut être proposée que dans le cadre d’un essai clinique. Dans certains cas de stade II non opérables, une chimiothérapie conventionnelle peut être mise en place, en général en association à une radiothérapie conformationnelle, et parfois seule.
• Pour le stade IIIA résécable et pour des patients opérable, une chimiothérapie conventionnelle dite adjuvante est en général administrée après la chirurgie. Dans certains cas, une chimiothérapie dite néo-adjuvante peut être réalisée avant la chirurgie.
• Pour les stade IIIA non résécable et stade IIIB avec un patient non opérable, l’association chimiothérapie conventionnelle et radiothérapie est le traitement de référence si l’état du patient le permet. Si possible, la radiothérapie est réalisée en même temps que la chimiothérapie. On appellera ce mélange une radio-chimiothérapie concomitante. Sinon, les traitements sont menés l’un après l’autre. 
• Pour les stades IIIA ou IIIB qui ne pourraient ni être opérés ni recevoir de radiothérapie, et dont la tumeur présenterait une altération moléculaire (mutation), une thérapie ciblée adaptée est administrée.
• Pour le stade IV c'est-à-dire métastatique, une thérapie ciblée seule est le traitement de référence des patients dont la tumeur présente une altération moléculaire particulière. Des immunothérapies spécifiques peuvent désormais être proposées.

          b. Les cancers bronchiques à petites cellules

    Pour les stade I et II localisé mais aussi stade III irradicable, une chimiothérapie conventionnelle associée à une radiothérapie est le traitement de référence. En général, la chimiothérapie et la radiothérapie ont lieu en même temps. Et si le patient ne peut le supporter, les traitements sont réalisés l’un après l’autre. 

      Pour les stades III non irradicable et le stade IV, la chimiothérapie conventionnelle seule est le traitement de référence.

           C. Les médicaments utilisés    

     Les modalités de traitement varient d’un patient à l’autre. Les médicaments employés et les doses administrées ainsi que le rythme des cures et la durée de traitement, sont different en fonction des caractéristiques du cancer et de la tolérance au traitement. C’est pourquoi le plan de traitement est déterminé au cas par cas.

         a. Les médicaments de chimiothérapie conventionnelle

      Une association de plusieurs médicaments de chimiothérapie conventionnelle correspond à ce que l’on appelle un schéma ou un protocole de chimiothérapie. Le schéma le plus utilisé pour traiter un cancer du poumon est à base de sel de platine (cisplatine, ou carboplatine en cas de contre-indication au cisplatine), administré par perfusion intraveineuse. Dans le cancer bronchique non à petites cellules, on parlera de bithérapie car le sel de platine est habituellement associé à l’un des médicaments de chimiothérapie conventionnelle suivants :

Paclitaxel:  C₄₇H₅₁NO₁₄;         

Docetaxel:  C₄₃H₅₃NO₁₄ 

     Gemcitabine: C₉H₁₁F₂N₃O₄

    Vinorelbine: C₄₅H₅₄N₄O₈ 

Pémétrexed: ‎C₂₀H₂₁N₅O₆ 

             C. Les médicaments de thérapies ciblés

      Les médicaments de thérapie ciblée actuellement utilisés dans certaines situations, dans le cancer bronchique non à petites cellules, sont : 

• des inhibiteurs de tyrosine kinase : erlotinib en comprimés , gefitinib en comprimés, afatinib en comprimés, crizotinib en gélules;    

• un anticorps monoclonal anti-angiogénique tel le bevacizumab en voie injectable.

         a.Les inhibiteurs de tyrosine kinase 

      Un inhibiteur de tyrosine kinase est une thérapie ciblée qui agit en bloquant des enzymes connues sous le nom de tyrosine kinases. Ces enzymes sont impliquées dans la croissance et le développement des cellules. En bloquant ces tyrosines kinases, les inhibiteurs contribuent à limiter la division et le développement des cellules cancéreuses. Les inhibiteurs de tyrosine kinase ne sont prescrits que dans certains cas de cancer bronchique non à petites cellules, lorsque la tumeur est porteuse de certaines altérations moléculaires.

         b.Un anticorps monoclonal anti-angiogénique

      Un anticorps est une protéine fabriquée par le système de défense de l’organisme, le système immunitaire. Son rôle est de repérer et de neutraliser certaines substances étrangères comme les virus, les bactéries, mais aussi les cellules anormales ou cancéreuses. Pour les neutraliser, l’anticorps se fixe sur une molécule, l’antigène présent sur la surface de la substance étrangère ou de la cellule anormale ou cancéreuse,  permet son élimination par le système immunitaire. Grâce à la recherche médicale, des anticorps monoclonaux « anticancer » ont pu être fabriqués. Ces anticorps ont la capacité de bloquer certains mécanismes spécifiques de croissance des cellules cancéreuses ou de repérer la cellule cancéreuse elle-même pour qu’elle soit détruite. 

       Le bevacizumab est un anticorps monoclonal dit anti-angiogénique. C’est un type de thérapie ciblée. Il agit contre l’angiogenèse, c’est-à-dire contre la formation de nouveaux vaisseaux sanguins par une tumeur maligne. Ce type de médicament prive ainsi la tumeur des éléments dont elle a besoin pour se développer, l’oxygène et les nutriments qui se trouvent dans le sang.  L’anti-angiogénique est prescrit en association avec la chimiothérapie conventionnelle.

            D. Les immunothérapies spécifiques

      Deux immunothérapies spécifiques sont aujourd’hui utilisées dans certaines situations, dans le cancer bronchique non à petites cellules. Il s’agit d’inhibiteurs de point de contrôle :    

• pembrolizumab en voie injectable ;    

• nivolumab en voie injectable aussi.

L’inhibiteur de point de contrôle est administré seul. Tous ces médicaments sont cités suivant le nom de la substance active qu’ils contiennent et qui peut être reconnue à travers le monde. C’est la dénomination commune internationale.Les inhibiteurs de points de contrôle sont également des anticorps monoclonaux mais ils ont une action différente des anticorps monoclonaux anti-angiogénique, c’est pourquoi on les classe parmi les immunothérapies spécifiques.

      L’immunothérapie spécifique a pour objectif de rétablir une réponse immunitaire efficace qui permet au système immunitaire de s’attaquer aux éléments anormaux ou étrangers à l’organisme. Pour cela, elle va agir sur des perturbations qui interviennent dans les cellules tumorales ou leur environnement. La tumeur a la capacité de « freiner » le système immunitaire. Des médicaments d’immunothérapie spécifique lèvent ces freins. Autrement dit, ils déverrouillent le système immunitaire. Dans le cancer du poumon, le pembrolizumab et le nivolumab permettent de bloquer la protéine PD-1, point de contrôle situé sur certaines cellules du système immunitaire (certains globules blancs appelés lymphocytes). Ce blocage empêche le PD-1 d’interagir avec une autre protéine située sur les cellules tumorales (PD-L1), ce qui permet d’augmenter l’activité des lymphocytes dirigés contre les cellules tumorales.

            E.Traitements médicamenteux du cancer du poumon : en pratique 

      Le déroulement du traitement est soigneusement planifié par l’équipe médicale en fonction de la situation. La durée totale du traitement est variable selon les molécules prescrites. Le traitement se déroule soit :   

• par cures successives pendant une durée déterminée, pour la chimiothérapie conventionnelle et pour l’anti-angiogénique ;
• par cures successives pendant une durée indéterminée, pour les immunothérapies spécifiques (inhibiteurs de point de contrôle); 
• de manière continue tous les jours pendant une durée indéterminée, pour les thérapies ciblées de type comme les inhibiteurs de tyrosine kinase.

      Au total, quatre à six cures sont nécessaires pour le cancer bronchique non à petites cellules en présence de métastases. Pour les formes localement avancées, en particulier non résécables et non opérables, deux à quatre cures sont menées. Dans le cancer bronchique à petites cellules, quatre à six cures de chimiothérapie conventionnelle doivent être administrées toutes les trois à quatre semaines. Chaque cure est suivie d’une période de repos.

      Avant chaque cure, un examen clinique et des examens de sang sont réalisés pour vérifier que l'état de santé du patient permet de poursuivre le traitement. En cas d’anomalies, comme une baisse importante du nombre de globules blancs ou une insuffisance rénale, le traitement peut être reporté ou modifié. La prise d’une thérapie ciblée nécessite aussi une surveillance biologique et clinique, adaptée en fonction du médicament reçu. Les immunothérapies spécifiques s’administrent en perfusion intraveineuse :    

• pendant 30 minutes toutes les 3 semaines pour le pembrolizumab ;
• pendant 60 minutes toutes les 2 semaines pour le nivolumab.

     Certains protocoles de traitement peuvent se composer uniquement de médicaments administrés par voie orale et sont pris sur plusieurs jours, à domicile.

         a.La pose d’une chambre implantable

      Administrer les traitements médicamenteux dans des petites veines comme celles du bras peut être difficile. Elles sont fragiles et les injections répétées peuvent devenir douloureuses. Pour le traitement intraveineux, la pose d’une chambre implantable percutanée  est recommandée, voire indispensable pour certains produits.

      Ce dispositif est composé d’un petit boîtier, la chambre implantable, et d’un tuyau souple et fin, un cathéter. Il est entièrement placé sous la peau, au cours d’une courte intervention chirurgicale sous anesthésie locale. Le boîtier est placé en haut du thorax et relié au cathéter, lui-même placé dans une veine. Après l’intervention, une radiographie du thorax est réalisée pour vérifier que le dispositif est positionné correctement. À chaque perfusion, les médicaments sont injectés directement dans la chambre implantable, à travers la peau. Un anesthésique local (en crème ou en patch) peut être appliqué une heure avant la perfusion. Ce système limite les douleurs liées aux piqûres répétées car celles-ci sont beaucoup moins profondes. La chambre implantable reste en place pendant toute la durée du traitement et permet d’avoir une activité physique normale.

      Lorsque le dispositif n’est plus utile, il est enlevé, après la fin des traitements, lors d’une courte intervention chirurgicale sous anesthésie locale.

         a.La pose d’un cathéter central inséré dans le bras

      Un autre type de cathéter peut être proposé pour les perfusions de traitements médicamenteux. Il s’agit d’un cathéter qui est inséré dans une veine du bras et qui est poussé vers une grosse veine située près du cœur. On l’appelle cathéter central inséré par voie périphérique. La pose de ce cathéter se fait sous anesthésie locale par un radiologue. La veine du bras est repérée sous échographie. Une radiographie permet de contrôler le bon positionnement du cathéter après sa pose. Le cathéter est visible au niveau du bras. C’est à cet endroit qu’il sort du corps. Il est fixé par quelques points de suture puis protégé par un pansement. Par l’embout du cathéter, il est possible non seulement d’injecter le traitement médicamenteux anticancéreux, mais aussi d’autres types de traitements, et d’effectuer des prélèvements de sang.

         c. Les effets indésirables possibles      

      Les effets indésirables des traitements médicamenteux, encore appelés effets secondaires, varient selon les médicaments utilisés, les dosages et les personnes. Les médicaments de chimiothérapie détériorent les cellules qui se divisent rapidement. Malheureusement, les cellules saines présentes dans le sang, la bouche, l’intestin, le nez, les ongles, le vagin et les racines capillaires se divisent rapidement elles aussi, et peuvent donc aussi être affectées. Les effets secondaires de la chimiothérapie sont donc associés aux dégâts causés à ces cellules. Les effets secondaires suivants peuvent survenir :

• Fatigue;
• Perte de cheveux;
• Anémie, saignements et ecchymoses dus à l’endommagement des cellules hématopoïétiques;
• Infections;
• Constipation et/ou diarrhée, nausées et vomissements;
• Perte d’appétit;
• Problèmes au niveau de la bouche, de la langue et de la gorge (lésions, douleur à la déglutition);
• Problèmes nerveux et musculaires (insensibilité, picotements, douleurs);
• Altérations de la peau et des ongles (peau sèche, altération de couleur);
• Problèmes de foie et de vessie;
• Variations de poids;
• Confusion et troubles de la mémoire;
• Humeurs changeantes;
• Changements d’ordre sexuels;
• Infertilité;
• Altérations de l’acuité visuelle;
• Altérations de l’ouïe.
  

      V. Radiothérapie du cancer du poumon

      La radiothérapie est un traitement localisé des cancers. Elle utilise des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses en les empêchant de se multiplier. Ces rayonnements (appelés aussi rayons ou radiations) sont dirigés avec précision, sous forme de faisceaux, sur la zone à traiter. Ils visent, à travers la peau, soit la tumeur et les ganglions lymphatiques voisins, soit le lit tumoral (c’est-à-dire la région où se trouvait la tumeur avant l’intervention chirurgicale), soit des métastases. La radiothérapie a pour but de détruire les cellules cancéreuses tout en préservant le mieux possible les tissus sains et les organes avoisinants, dits organes à risque (cœur, œsophage, moelle épinière…).

            A.Les techniques de traitement      

      Il existe différentes techniques de radiothérapie : la radiothérapie conformationnelle en trois dimensions et la radiothérapie stéréotaxique. Avant de démarrer la radiothérapie, l’oncologie radiothérapeute explique le principe, les objectifs et la technique qu’il va utiliser au patient. Il l'informe également sur les effets indésirables possibles et les solutions qui existent pour les anticiper ou les limiter.

         a.La radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (3D)

      La technique de traitement plus utilisée pour traiter les cancers du poumon est la radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (3D). Il s’agit d’une radiothérapie externe. Cette technique consiste à faire correspondre le plus précisément possible  le volume de la zone à traiter et le volume sur lequel vont être dirigés les rayons. Elle utilise des images en 3D de la zone à traiter et des organes avoisinants, obtenues par scanner, parfois associées à d’autres examens d’imagerie médicale comme par exemple un IRM. Des logiciels simulent virtuellement, toujours en 3D, la forme des faisceaux d’irradiation et la distribution des doses à utiliser pour s’adapter au mieux au volume de la tumeur ou de la zone à traiter. Cette technique permet de délivrer des doses efficaces de rayons en limitant l’exposition des tissus sains. Parfois, la technique utilisée est la radiothérapie conformationnelle asservie à la respiration. Il s’agit de prendre en compte les mouvements de la respiration pendant l’irradiation du thorax. Il existe plusieurs solutions :

• Le médecin demande à bloquer la respiration du patients quelques dizaines de secondes à un moment bien précis de l'inspiration à l’aide d’un spiromètre. Les rayons ne sont appliqués qu’à ce moment-là ;
• Le patient respire normalement et la tumeur ou la zone à traiter n’est irradiée que lorsqu’elle se présente devant les faisceaux d’irradiation;     
• Le patients respire normalement et ce sont les faisceaux d’irradiation eux-mêmes qui suivent les mouvements de la tumeur.

        b.La radiothérapie stéréotaxique

      La radiothérapie stéréotaxique est utilisée dans certaines situations pour traiter de très petites tumeurs du poumon et/ou des métastases dans le cerveau. Elle est notamment utile pour traiter des petites tumeurs profondes pour lesquelles il serait dangereux de réaliser une intervention chirurgicale. La radiothérapie stéréotaxique est une technique de radiothérapie de haute précision. Basée sur des microfaisceaux convergents, elle permet d’irradier à haute dose de très petits volumes en encerclant la tumeur ou la métastase.

      La radiothérapie stéréotaxique nécessite très peu de séances. Parfois, une seule suffit, lorsque la lésion concernée est une métastase située dans le cerveau. On parle alors aussi de radiochirurgie. Les mouvements de la respiration pendant l’irradiation stéréotaxique du thorax peuvent être limités par un système de compression du diaphragme mis en place avant chaque séance. La radiothérapie stéréotaxique peut aussi être asservie à la respiration. Il s’agit de prendre en compte les mouvements de la respiration pendant l’irradiation en les bloquant. Parfois il est nécessaire d’implanter dans la tumeur des repères métalliques appelés fiduciaires avant la radiothérapie stéréotaxique afin de pouvoir suivre les mouvements de la tumeur pendant l’irradiation.

            c.La thermo-ablation

      Le traitement par thermo-ablation n’est pas une radiothérapie, mais une alternative à la radiothérapie. Il permet de détruire une tumeur grâce à la chaleur que l'on appelle traitement par radiofréquence ou grâce au froid qui se nomme la cryoablation, encore appelée cryothérapie ou cryochirurgie. Une aiguille ou une sonde est insérée dans la tumeur à travers la peau. On parle donc de traitements percutanés. Un courant électrique générant de la chaleur ou un froid très intense à une température allant de moins 40 °C à moins 60 °C est appliqué dans l’aiguille. Ces traitements sont réalisés par un radiologue interventionnel spécialisé dans les traitements assistés par imagerie médicale, sous anesthésie générale.

            B.Les indications   

         a.Les cancers bronchiques non à petites cellules

• Pour les stades I et II dit localisés une radiothérapie peut être proposée à la place de la chirurgie lorsque l'état général du patient ou ses fonctions respiratoires ne permettent pas de l'opérer. La technique privilégiée est la radiothérapie stéréotaxique. En cas d’impossibilité, une radiothérapie conformationnelle, seule ou associée à une chimiothérapie conventionnelle, est prescrite. Un traitement par thermo-ablation (radiofréquence, cryoablation) est une autre option possible.
• Pour le stade IIIA opérable et résécable, la radiothérapie peut compléter l’intervention chirurgicale et la chimiothérapie conventionnelle. Une radiothérapie peut être proposée sur les sites ganglionnaires atteints par la tumeur au niveau du médiastin et/ou sur la paroi thoracique. Cette radiothérapie est réalisée, après la chirurgie, soit en même temps que la chimiothérapie soit après celle-ci.
• Pour les stades IIIA non résécable et les stades IIIB avec patients non opérable, il y a lieu de réaliser une radiothérapie associée à une chimiothérapie conventionnelle lorsque l'état général du patient ne permet pas une opération, mais permet de supporter une radiothérapie et une chimiothérapie. Si possible, la radiothérapie est réalisée en même temps que la chimiothérapie (radiochimiothérapie concomitante). Sinon, les traitements sont menés l’un après l’autre (radiochimiothérapie séquentielle). Une chimiothérapie seule, ou une radiothérapie seule, peut être proposée en cas de contre-indication à l’association des deux.
• Les stades IV ne font habituellement pas l’objet d’une radiothérapie. La radiothérapie est parfois utilisée pour traiter des métastases, notamment au niveau du cerveau.

         b.Les cancers bronchiques à petites cellules

• Pour les stade I et II et le stade III irradicable, le traitement de référence associe la radiothérapie conformationnelle du thorax et la chimiothérapie conventionnelle. En général, cette radiothérapie a lieu en même temps que la chimiothérapie. Les traitements sont dits concomitants. La radiothérapie débute le plus précocement possible, au plus tard la sixième semaine de chimiothérapie. Elle peut être monofractionnée, autrement dit une séance de rayons  par jour ou bifractionnée, autrement dit deux séances de rayons par jour. La radiothérapie et la chimiothérapie peuvent ne pas être réalisées en même temps, dans certains cas. Les traitements sont dits séquentiels.
• Pour les Stade III non irradiable  et stade IV, la radiothérapie conformationnelle du thorax n’est pas indiquée. 

            C.La radiothérapie du cancer du poumon en pratique

      Le déroulement d’une radiothérapie, qu’elle soit conformationnelle en 3D ou stéréotaxique, repose sur un travail d’équipe. Avant le traitement proprement dit, une radiothérapie comporte une étape de repérage aussi appelée simulation de la zone à traiter et une étape de calcul de la distribution de la dose appelée dosimétrie. C’est pourquoi il existe toujours un temps d’attente entre la prise de décision de la radiothérapie et le début effectif du traitement.

         a.Le repérage pour la radiothérapie conformationnelle

      L’oncologue radiothérapeute repère la cible à irradier, sur laquelle les rayons vont être dirigés et les organes à risque à protéger (cœur, œsophage, moelle épinière…). Pour cela, un scanner centré sur la zone à traiter est réalisé afin d’obtenir une image en trois dimensions (3D) de la tumeur et des organes voisins. Pendant ce repérage, la position du patient est soigneusement définie. Il devra la reprendre lors de chaque séance, pour cela, un marquage éphémère sur la peau ou des contentions spécialement adaptées à sa morphologie (cales, coques de mousse, matelas, etc.) sont réalisés.

         b.Le repérage pour la radiothérapie stéréotaxique

      Un cadre de stéréotaxie est nécessaire. Il s’agit d’un cadre métallique dont la forme varie en fonction de la zone à irradier. Apparaissant comme un repère fixe de comparaison lors d’examens d’imagerie médicale, il permet de déterminer avec précision la position et le volume de la zone à traiter, mais aussi de  faire reprendre la bonne position au patient avant chaque séance s’il y en a plusieurs. Pour traiter des tumeurs au niveau du poumon, on a recours à un matelas adapté à sa morphologie. De petits marqueurs métalliques (appelés fiduciaires) peuvent aussi être posés au niveau du poumon comme expliqué précédemment. 

         c.La dosimétrie

      Après le repérage, l’oncologue radiothérapeute détermine les types de rayons à utiliser, la dimension du ou des faisceaux et leur orientation pour irradier la tumeur ou la zone où elle était située,  en épargnant les organes voisins. Avec l’oncologue radiothérapeute, le physicien et le dosimétriste optimisent ensuite l’irradiation. C’est l’étape de dosimétrie. Cette étude informatisée permet de déterminer la distribution, autrement dit la répartition de la dose de rayons à appliquer à la zone à traiter. Le plan de traitement définitif établit notamment la dose totale et ses modalités de délivrance c'est-à-dire la dose,  le nombre par séance et la fréquence de celle-ci). La dose totale habituellement prescrite varie en fonction du type de cancer du poumon :

• Pour les cancers bronchiques non à petites cellules, elle est de 66 Gy ,répartis en  quatre à cinq séances par semaine et étalés sur cinq à sept semaines;
• Pour les cancers bronchiques à petites cellules, la dose totale de rayons au niveau du thorax est de 54 à 66 Gy lorsque la radiothérapie est monofractionnée autrement dit une séance par jour. Le traitement s’étend sur cinq à sept semaines. La dose totale est de 45 Gy lorsque la radiothérapie est bifractionnée autrement dit deux séances de rayons par jour. Le traitement s’étale alors sur trois à quatre semaines.   

      Le traitement débute en moyenne une dizaine de jours après le repérage et la dosimétrie.

         d.Le traitement

      La salle dans laquelle se déroule la radiothérapie est une pièce qui respecte les normes de protection contre les rayonnements ionisants. Une hospitalisation complète est possible :

• Si le patient est traité simultanément par chimiothérapie conventionnelle;
• Si son traitement est réalisé loin de son domicile;
• Ou si  son état général le nécessite.

      Lors de l'opération, les rayons sont dirigés de façon précise vers la région à traiter, l'individu ne doit en aucun cas bouger. Pendant la ou les séances, l'individu est seul dans la salle, mais il reste en lien continu avec les manipulateurs. Il peut communiquer avec eux par le biais d’un interphone et il est surveillé par une caméra vidéo. La salle reste éclairée pendant la séance. En cas de besoin, le traitement peut être immédiatement interrompu. Le temps de présence dans la salle de traitement est généralement de 15 minutes environ pour une radiothérapie conformationnelle et de 30 à 60 minutes pour une radiothérapie stéréotaxique. Le temps d’irradiation lui-même varie en fonction de la technique d’irradiation, de quelques minutes pour la radiothérapie conformationnelle à 45 minutes pour certaines techniques de stéréotaxie.

      L’appareil tourne autour du patient sans jamais le toucher. L’irradiation est invisible et indolore. Aucune sensation particulière ne sera ressentie. Il est désormais obligatoire de mesurer directement sur le malade la dose réelle de rayons qu'il recevra lors de la première ou de la deuxième séance, ainsi qu’à chaque modification du traitement. On parle de dosimétrie in vivo. Elle permet de s’assurer que la dose délivrée ne diffère pas de façon significative de la dose prescrite. 

         e. Le suivi

      Durant toute la durée du traitement, des consultations avec l’oncologue radiothérapeute sont programmées régulièrement. L’objectif est de s’assurer que le traitement se déroule dans les meilleures conditions. Des visites de contrôle sont également planifiées à l’issue de la radiothérapie.    

            D. Les effets indésirables possibles      

      En irradiant la tumeur ou la zone où elle était située, on ne peut pas éviter totalement d’irradier et donc d’altérer des cellules saines situées à proximité. C’est ce qui explique l’apparition des effets indésirables. Ils varient selon la zone traitée, la dose de rayons délivrée, la technique utilisée, l’effet cumulé des autres traitements, la sensibilité et l'état de santé général du patient. Le traitement est soigneusement planifié et administré de façon à les réduire le plus possible. Un suivi régulier permet de les détecter et de réajuster le traitement si nécessaire. On distingue :

• Les effets indésirables dits immédiats, qui se produisent pendant le traitement et les quelques semaines qui suivent. Ils sont souvent temporaires.
• Les effets indésirables dits tardifs, qui peuvent apparaître plusieurs mois après la fin du traitement, voire plus tard. Ils peuvent être durables, on parle alors de séquelles.

          a.Les effets indésirables immédiats

• Difficultés à avaler;                                                                        
• Rougeur de la peau;
• Pneumopathie;
• Nausées et vomissements;
• Fatigue.

         b.Les effets indésirables tardifs

      Les progrès des techniques de radiothérapie ont rendu les effets indésirables tardifs moins fréquents. Ils peuvent être de plusieurs types :

• Une douleur au niveau de la zone irradiée ;
• Une perte de souplesse de la peau sous la cicatrice s’il y a eu chirurgie ;
• Une gêne en avalant ;
• Une pneumopathie survenant trois à six mois après le traitement ;
• Une insuffisance respiratoire ;
• Des pathologies du cœur;
• Des troubles cognitifs en cas de radiothérapie du cerveau.

            E. Le Suivie après les traitements 

      Un suivi régulier est mis en place après les traitements. Il a pour objectifs de :

• Détecter, de manière précoce, tout signe de récidive ;
• Identifier tout effet indésirable à long terme ou tardif des traitements ;
• Apporter l’accompagnement nécessaire pour que le patient puisse arrêter de fumer ;
• Mettre en œuvre les soins de support nécessaires pour rétablir et/ ou préserver au mieux sa qualité de vie ;
• Détecter un éventuel second cancer primitif toujours possible c'est-à-dire une nouvelle tumeur située à un autre endroit du poumon initialement atteint ou dans l’autre poumon.

            F. Les soins palliatifs

      Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave, évolutive ou en phase terminale. Ils ont pour objectifs d’assurer à chaque personne les soins et l’attention nécessaires à son confort physique, son bien-être moral et psychologique et sa vie sociale. Au niveau physique, des soins et/ou des traitements permettent d’atténuer les douleurs et de soulager les autres symptômes liés à la maladie. Mais ils ne suppriment pas la cause de la maladie. La chirurgie, la radiothérapie et la  chimiothérapie conventionnelle, qui sont connues pour être des traitements curatifs c'est-à-dire pour guérir, peuvent aussi être des traitements palliatifs.

      Les soins palliatifs peuvent être mis en place à différentes périodes de la maladie. Une hospitalisation en unité de soins palliatifs peut ainsi permettre de soulager temporairement les patients avant un retour dans une unité de soins traditionnelle. Il s’agit des patients présentant des symptômes difficilement gérables en hospitalisation traditionnelle ou nécessitant un temps d’accompagnement important. Le personnel soignant et les bénévoles présents dans certaines structures de soins palliatifs accompagnent et soutiennent également les proches. 

      La demande de soins palliatifs peut être effectuée par l’équipe médicale. Elle est aussi parfois faite directement par le patient ou par un de ses proches. Dans ce cas, l’équipe de soins palliatifs n’interviendra qu’après en avoir informé l’équipe médicale qui suit le patient et qui, la plupart du temps, a donné un accord au préalable. L’orientation vers les différents dispositifs de soins palliatifs se fait en concertation entre les professionnels de santé, le patient et ses proches. 

      Les équipes mobiles et les unités de soins palliatifs sont composées :

• De médecins, spécialistes des traitements de la douleur et des symptômes ;
• D’infirmiers et/ou d’infirmières ;
• D’aides-soignantes ;
• D’auxiliaires de vie ;
• De kinésithérapeutes ;
• D’orthophonistes ;
• De psychomotriciens ;
• De psychologues

       Ces différents intervenants travaillent en concertation avec un rôle d’égale importance. Ils discutent entre eux et apportent leurs compétences pour permettre un accompagnement adapté au patient et à ses besoins. Ils interviennent en lien avec le médecin traitant.

EN RESUMER :

      I.Les cancers bronchiques non à petites cellules : principales possibilités de traitement

               A. Cancer localisé (stades I et II)

            a. Stade I et II opérable

      La chirurgie est le traitement de référence. Elle comprend le retrait de tout ou partie du poumon (rarement de tout le poumon) où se trouve la tumeur ainsi que le retrait des ganglions lymphatiques environnants. Dans certains cas, une chimiothérapie conventionnelle est réalisée avant et/ou après la chirurgie.

            b. Stades I et II non opérables

      La radiothérapie stéréotaxique est la technique privilégiée. Dans certains cas, une radiothérapie conformationnelle, seule ou associée à une chimiothérapie conventionnelle, peut être proposée, ou une chimiothérapie seule. Dans certaines situations, une thermo-ablation est réalisée.

                 B.Cancer localement avancé (stade III)

            a .Stade IIIA opérable et résécable

      Une chirurgie peut être proposée. Elle comprend le retrait de tout ou une partie du poumon où se trouve la tumeur ainsi qu’un curage ganglionnaire. Dans certains cas, elle peut être précédée d’une chimiothérapie conventionnelle. Une chimiothérapie est en général administrée après la chirurgie. Si la résection n’a pas été complète, la chirurgie peut être suivie d’une radiothérapie.

            b. Stade IIIA non résécable, stade IIIB et patient non opérable

      Le traitement consiste en une chimiothérapie conventionnelle associée à une radiothérapie. Une chimiothérapie conventionnelle seule ou une radiothérapie seule peut être proposée en cas de contre-indication à l’association des deux. Pour les patients qui ne pourraient pas recevoir une radiothérapie et dont la tumeur présenterait une altération moléculaire, une thérapie ciblée adaptée est administrée.

               C. Cancer métastatique (stade IV)

      Une thérapie ciblée seule est le traitement de référence des patients dont la tumeur présente une altération moléculaire particulière.

      La chimiothérapie conventionnelle seule est le traitement de référence des patients dont la tumeur ne présente pas une altération moléculaire particulière (par exemple, mutation de l’EGFR ou translocation ALK ou ROS1). Elle peut être associée à un anti-angiogénique dans certains cas. Dans certaines situations, le traitement initial peut être suivi par un second traitement dit de maintenance. Des immunothérapies spécifiques peuvent désormais être proposées. Celles-ci ciblent des récepteurs situés à la surface des cellules, appelés PD-1 ou PD-L1, et favorisent une réponse immunitaire contre les cellules tumorales.

      II.Les cancers bronchiques à petites cellules : principales possibilités de traitement

               A. Cancer localisé (stades I et II)

      L’association d’une chimiothérapie conventionnelle et d’une radiothérapie du thorax constitue le traitement de référence. Si le traitement est efficace, une radiothérapie de tout le cerveau est proposée pour prévenir le développement d’éventuelles micrométastases. La chirurgie est exceptionnelle.

               B. Cancer localement avancé (stade III)

            a. Stade III irradicable

   L’association d’une chimiothérapie conventionnelle et d’une radiothérapie du thorax constitue le traitement de référence. 

            b. Stade III non irradicable

      La chimiothérapie conventionnelle est le traitement de référence. 

               C. Cancer métastatique (stade IV)

      La chimiothérapie conventionnelle est le traitement de référence. Si le traitement est efficace, une radiothérapie de tout le cerveau peut être proposée pour prévenir le développement d’éventuelles micro-métastases.

      Des études en 2015, prouvent que le cancer du poumon touche en France plus de 45 000 nouvelles personnes, dont 67 % d’hommes et 33 % de femmes. Celui-ci se situe au deuxième rang des cancers chez l’homme et au troisième chez la femme. Plus précisément, le taux de mortalité estimé est de 37 décès pour 100 000 hommes et de 12,9 décès pour 100 000 femmes.

      On sait que l’Homme respire grâce ses deux poumons et qu'ils sont donc indispensables à la vie.  Nous nous sommes donc demandés si il y avait une chance de guérison possible actuellement ainsi que dans un avenir proche ? Cependant on ne peut pas affirmer aujourd'hui qu'il en existe ou existera une, néanmoins les traitements actuels et l'avenir de la recherche ont pu nous en apprendre d’avantage. 

      En ce qui concerne les traitements actuels, nous pouvons mentionner trois types de traitements différents. Premièrement, la chirurgie du poumon composée elle-même de trois types d'interventions tels que la lobectomie, la pneumonectomie et la segmentectomie, utilisées individuellement en fonction du type et du stade de cancer. De plus, nous observons différents modes d’accès à la tumeur comme la thoracotomie ou bien la chirurgie thoracique vidéo-assisté. Deuxièmement, on observe les traitements médicamenteux du cancer du poumon en d'autres termes, chimiothérapie conventionnelle, les thérapies ciblées et l'immunothérapies spécifiques. Les médicaments utilisés pour la chimiothérapie sont notamment la cisplatine ou carboplatine associés à un autre médicament tels que le Paclitaxel, le Docetaxel, le Gemcitabine, le Vinorelbine ou encore le Pémétrexed. Pour les médicaments de thérapies ciblées, on utilise les inhibiteurs de tyrolien kinase ainsi que les anticorps monoclonaux. En outre, pour les immunothérapies spécifiques, on utilisera principalement le pembrolizumab et le nivolumab.  La possibilité de positionner un cathéter central inséré dans le bras ou d’une chambre implantable sera tout de même émise. Pour finir, la radiothérapie peut être appellée radiothérapie conformationnelle en trois dimensions, radiothérapie stéréotaxique ou bien radiothérapie par thermo-ablation. Toutefois si les traitements sont en réel progrès pour faire reculer d’autres cancers, comme celui du sein par exemple, les protocoles médicaux contre celui du poumon restent peu efficients.

Chirurgie du poumon 

Traitements médicamenteux du cancer du poumon 

Radiothérapie du poumon 

      En revanche, l'avenir de la recherche dépend de faits plus abstraits comme des essais cliniques ou bien des hypothèses émises par certains professionnels. Celle-ci repose essentiellement sur l’évolution de l’immunothérapie et du dépistage. Premièrement on a pu observer que l’immunothérapie concerne plutôt la population des fumeurs, qui représentent 80 % des patients atteints d’un cancer du poumon. Elle fait également l’objet d’essais cliniques  tel que l' essai STIMULI IFCT 4-12 par le Dr Cécile LE PECHOUX qui a pour objectif de consolider les traitements standards avec une immunothérapie. Celui-ci présente des résultats très prometteurs. Il est aussi proposé une association d'immunothérapie et chimiothérapie qui va être démontrée par l'essai clinique KEYNOTE -189. Ses résultats montrent qu’il y aurait intérêt à y adhérer, cette association ne pouvant être que bénéfique pour la guérison du patient. Deuxièmement on sait que la plus part des cancers détectés ont déjà atteint un stade avancé c'est pour cela que le dépistage reste un points clef de l'avenir du cancer du poumon. Le dépistage par scanner systématique est une hypothèse qui réduirait la mortalité par cancer du poumon de 25 % chez les hommes et de 40 à 60 % chez les femmes. Pas moins de 7 500 vies par an pourraient être sauvées. De plus, un « nez électronique » est actuellement à l’essai, celui-ci permettrait de détecter les patients atteints d'un cancer du poumon. La recherche de bio-marqueurs, facteurs prédictifs est aussi mise en évidence, illustrée par les projets ERMETIC  et ERME TIC-2 (qui prolonge le projet ERMETIC). En effet, déterminer des facteurs prédictifs de réponse permettra de cibler les patients pour lesquels les traitements disponibles seront les plus efficaces.  

Nez électronique

      La survie relative à 5 ans est de 47% pour un diagnostic au stade 1, de 32% pour le stade 2, de 22% pour le stade 3 et seulement de 5% pour le stade 4. Cela signifie par exemple, qu’une personne diagnostiquée d’un cancer du poumon au stade 4 aura 5% de chance d’être en vie 5 ans après le diagnostic.

Evolution 1980-2012 incidence mortalité selon le sexe et localisation pour les tumeurs solides 

      On remarquera peu d’évolutions ces 40 dernières années cependant l'espérance de vie a légèrement augmenté. Pour le moment on ne le voit pas encore à 5 ans, mais on ne va pas tarder à y voir apparaître une augmentation de l'espérance de vie. Actuellement on a une nette augmentation de l'espérance de vie dans les premières années qui suivent le diagnostic. Et cela va bientôt se traduire aussi en espérance de vie augmentée au-delà de 5 ans." explique le Dr Philippe Girard, pneumologue à l'Institut mutualiste Montsouris.

     A cette heure, on peut donc assurer une meilleure chance de guérison du cancer du poumon dans l'avenir cependant on ne peut pas affirmer qu'il sera guérissable un jour. Toutefois, on peut attester l’évolution des traitements actuels, l'augmentation de l’espérance de vie ainsi que la mise en place de nouveaux types de dépistages encore à l'essai actuellement qui aurait déjà des résultats très prometteurs. 

      Tout d’abord, nous remercions Monsieur SIFFRAY, professeur des sciences de la Vie et de la Terre et Madame Crouzet, professeur de physique, ainsi que Madame LESTIEZ et Madame DUBOIS, documentalistes, pour nous avoir accompagnées et encadrées dans la réalisation de notre TPE. Nous vous remercions également pour nous avoir aidées, écoutées et guidées lors de nos recherches.

      Nous remercions également le Docteur PANAYE, pneumologue à Rodez, de nous avoir aidées, conseillées ainsi que de nous avoir donné des documents pour l'ensemble du TPE. Un grand merci au Docteur BAALI, pneumologue à Rodez, de nous avoir reçu une matinée pour assister à trois fibroscopies. Ce fut pour nous une incroyable expérience.